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心导管诊疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号：________

出生日期：________联系电话：________

住址：________联系人姓名：________联系人电话：________

诊断：________________________________________________

拟实施操作名称：□右心导管检查术□左心导管检查术□选择性冠状动脉造影术□经皮冠状动脉介入治疗术□心律失常射频消融术□经皮心脏瓣膜球囊成形术□经皮心脏瓣膜支架植入术□先天性心脏病介入封堵术□心包穿刺引流术□其他________________________

拟操作医师：________操作科室：________预计操作时间：____年____月____日

二、知情告知内容

心导管诊疗是经皮肤穿刺血管（通常为桡动脉、股动脉、股静脉），将特制导管送至心脏特定部位，通过造影、测压、活检、介入干预等方式完成心脏血管疾病、结构疾病、节律疾病诊断与治疗的微创技术，目前已成为心血管疾病领域成熟的诊疗手段，90%以上的冠心病结构性心脏病可通过心导管技术完成诊断与治疗，避免开胸手术创伤。但由于个体解剖结构差异、基础疾病进展、血管/心脏条件特殊及不可预知的意外情况，操作可能无法达到预期目的，同时可能出现不同程度的并发症，