行政管理论文：我国公立医院治理的创新路径研究——基于制度变迁理论.docVIP

我国公立医院治理的创新路径研究 ——基于制度变迁理论 李文敏 【摘要】如何完善公立医院的治理是我国新一轮医疗体制改革的重点和难点。本文对我国公立医院的治理变迁进行系统的梳理，在分析我国公立医院治理变革的特点和机理的基础上，探讨了我国公立医院治理创新的路径依赖因素，并提出放松制度准入条件，合理嵌入诱致性变迁等治理创新的路径。 【关键词】公立医院；治理创新；路径 公立医院的治理问题一直是新一轮医疗体制改革的焦点，而其模式和路径的选择又取决于一定时期的政治、经济和社会环境。为了对我国公立医院的治理变革有一个全景式的认识，本文依据公立医院治理变迁的轨迹梳理出我国公立医院治理变革的基本路径。 一、我国公立医院治理变迁的轨迹 纵观我国公立医院20多年的改革历程，可以清晰地看到公立医院改革的特点，即从解决公立医院各种具体问题的角度调整政策，发展到为适应市场经济体制而进行的系统改革，这是一个从点到面的改革渐进过程，在一定程度上反映了公立医院治理变革的路径。 （一）行政控制型公立医院治理模式的构建 改革开放前，为提供低廉的医疗卫生服务，保证国民能够看得起病的需要，政府构建起单纯的行政控制型公立医院治理模式。具体措施有二：一是补贴供方，即对公立医疗机构的直接财政补偿；二是补贴需方，国家在20世纪50年代初期在城市实行劳保医疗和公费医疗制度，在农村建立合作医疗制度，为解决没有被上述制度覆盖的困难人群的医疗费用，国家又设立了“病人欠费基金”，较好地解决了群众看不起病的问题[1]。 由此，我们可以清晰地看到，当时的公立医院采取比较单纯的行政控制型治理模式。在这种治理模式下，公立医院是政府的一个职能部门，是专门解决人民的医疗保健问题的组织，同时，国家承担绝大部分医疗费用的政策背景也为这种治理模式提供了政策层面的保障。可以说，行政控制型的公立医院治理模式是那个特定时期的应然选择。 （二）公立医院由单纯的行政控制型向内部管理机制变革型治理的转型 十一届三中全会以后，尽管我国确立了“以经济建设为中心”的基本路线，并开始实行改革开放政策，但是，医疗卫生行业的改革却严重滞后。医务人员待遇还继续执行着改革开放前的政策，脑体倒挂现象明显，医务人员难于安心于本职工作；与医疗服务关系密切的原材料如药品、易耗品等价格飞速上涨，引起医疗服务成本上涨，医疗服务却依然严格执行政府规定的价格，导致公立医院出现全行业的政策性亏损，这是改革开放以来公立医院治理变迁的起点[2]。 随着公立医院政策性亏损和国家补偿机制之间的矛盾日益突出，公立医院的变革逐渐聚焦在内部分配制度、激励制度等内部管理机制上，这一时期的公立医院治理也开始由单纯的行政控制型向内部管理机制变革型治理转型，即公立医院开始变革内部激励机制，刺激医务人员创收，以应对越来越强烈的医务人员报酬的市场化诉求。 （三）公立医院治理的多元化态势 随着社会主义市场经济体制改革的不断深化，公立医院改革的目标日益明确，即通过一定的治理模式创新来适应社会主义市场经济体制。随着我国对市场机制的探讨，公立医院的治理呈现百花齐放的多元化态势，其中比较有代表性的有以管办分离为主题的行政机构分权型法人治理模式、托管制为主题的理事会型法人治理模式以及以产权变革为主题的董事会型法人治理模式等。概括地说，主要是探索公立医院治理创新中如何利用市场机制的问题，都从不同角度对公立医院的市场机制的引入进行了探讨，并为我国未来公立医院治理的变革和完善提供了一定的经验和启示。 二、我国公立医院治理变革的基本路径 随着治理目标和环境的变化，我国公立医院形成了不同的治理模式。这些模式可简单归纳为两种——即建立在政府主导逻辑基础上的以行政手段为主的单边和双边治理模式和建立在利益相关者“共同平等参与”的思维基础上的以治理参与者价值最大化为目标的多边治理模式，也称“共同治理模式”[3]。 在计划经济时代，我国的社会资源都由政府统一调配，卫生事业的发展渠道较为单一，公立医院是政府的职能部门，医院控制权安排自然体现为一种“政府至上”的逻辑。从治理角度看，它是政府机构独享医院控制权的“单边治理”方式。 改革开放的初期，公立医院的内外环境发生巨大的变化，各种体制性、结构性的矛盾日益突出，尽管公立医院进行了一些内部管理机制的变革，但治理结构未发生本质变化，因仍属于单边治理的范畴。 随着市场经济制度的逐步确定，医疗卫生领域开始了引入市场机制为特征的治理变革，公立医院由此进入了一个治理模式多元化的时代。一些治理模式如管办分离为主题的行政机构分权型法人治理模式是以行政手段为主的双边治理模式，另一些治理模式如理事会型法人治理模式则走向以治理参与者价值最大化为目标的多边治理模式。 从我国公立医院治理变革的轨迹中，可以清晰看出，我国公立医院治理变革的路径是从“单边治理”到“双边治理