影响药物效应的因素本科药理学.docxVIP

第四章影响药物效应的因素 药物在机体内产生的药理作用是药物和机体相互作用的结果，受药物和机体的多种因素影响。这些因素往往会导致药物代谢动力学差异（pharmacokinetic variation）和药物效应动力学差异（pharmacodynamic variation）。这两方面的变异，均能引起药物反应个体差异（interindividual variation）。药物反应的个体差异，在绝大多数情况下，只是药物产生的作用大小或是作用时间长短不同，但药物作用性质没有改变；少数情况下，药物作用出现“质”的差异，产生了不同性质的反应。在临床用药时，应熟悉各种因素对药物作用的影响，根据个体的情况，选择合适的药物和剂量，做到用药个体化。 第一节 药物因素 一、剂量 剂量不同，同一药物对机体作用的强度也不一样，如苯巴比妥低于阈剂量，不产生任何效应，但随着剂量的增加，依次产生镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫等作用，甚至可使中枢麻痹，引起机体死亡。 二、剂型、生物利用度 药物可制成多种剂型，采用不同的途径给药，如供口服给药的有片剂、胶囊、口服液；供注射用的有水剂、乳剂、油剂；还有控制释放速度的控释剂。一个药物的不同剂型对药物的吸收快慢、起效时间、维持时间等均有影响，如注射剂的水溶液较油剂或混悬液吸收快，而作用维持时间较短；口服制剂中的溶液剂比片剂、胶囊容易吸收。 缓释剂（slow release formulation，SLF）可使药物按一级速率缓慢释放而吸收，缓释剂有延迟释放剂（extended release formulation）和持续释放剂（sustained release formulation）。控释剂（controlled release formulation，CLF）可以控制药物按零级动力学恒速或近恒速释放，以保持恒速吸收，如透皮贴剂（transdermal patch）。靶向制剂是药物接上一载体，使药物导向分布到靶细胞，可提高疗效，减少不良反应。同一剂型如生物利用度不同，也可使进入体循环的药量明显不同。 三、给药途径 不同给药途径对药物的吸收、分布、转化和排泄都有较大影响，从而影响药物效应的强弱，甚至会改变作用性质。如硫酸镁口服产生导泻作用，肌内注射则阻断神经肌肉耦联，产生肌松作用。 四、给药时间、给药间隔时间及疗程 1.给药时间 确定适当的给药时间，应从药物性质、对胃肠道刺激性、病人的耐受能力和需要药物产生作用的时间来考虑。一般情况下，饭前服药吸收较好，发挥作用较快；饭后服吸收较差，显效也较慢。对胃肠道有刺激性的药物宜饭后服；催眠药宜睡前服用。人体机能活动昼夜变化对某些药物作用有一定影响，研究药物作用昼夜变化规律的药理学分支，称为时辰药理学（chronopharmacology）。如肾上腺糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性变化的特点，每日上午8～10时为分泌高峰，随后逐渐下降，24时左右分泌最低。这是由ACTH分泌的昼夜节律所引起。而在血浆中皮质激素的自然峰值时，垂体对血中皮质激素的敏感性远较其他时期为低。临床可根据糖皮质激素分泌的昼夜节律性，于清晨7～8时给予，引起的肾上腺皮质功能抑制比其他时间相对较小，可减轻长期用药引起的不良反应。 2.给药间隔时间 一般以药物的半衰期为参考依据，还应根据病人的病情和病程需要而定。不按规定间隔时间用药，血药浓度会产生很大波动，过高可发生毒性反应，过低则无效。 3.疗程 是指为达到一定治疗目的而连续用药的时间。疗程是根据病情及病程决定的，一般在症状消失以后即可停止用药。对于某些慢性病及感染性疾病应按规定的时间持续用药，以避免疾病复发或加重。 五、反复用药 1.药物的依赖性 某些药物长期使用后会产生依赖性（表4-1）。依赖性又分为精神依赖和躯体依赖，若患者对药物不仅产生精神依赖性，还有躯体依赖性，一旦停止给药，患者表现出精神和躯体生理功能紊乱的戒断症状，则称为成瘾性。药物滥用，尤其是兴奋药或麻醉药的滥用是引起依赖性的重要问题，轻者全身不适，重者出现抽搐，可危及生命。 表4-1　依赖性药物的分类 img 注：〇=有；△=有，但很弱；×=无，或极弱。 2.耐受性（tolerance） 指同一药物连续使用过程中，会出现药效逐渐减弱，需加大剂量才能产生相同的药效；但在停用一段时间后，机体仍可恢复原有的敏感性。少数患者存在先天耐受性，也称低敏性。产生耐受性的主要原因可能是药物的药动学改变（如吸收减少、转运受阻、消除加快及肝药酶的诱导作用等）和药效学改变（如机体调节功能适应性改变、受体的脱敏调节等）。根据耐受性的产生时间或表现形式可分为两种情况： （1）快速耐受性（tachyphylaxis）　在短期内连续用药数次后立即发生的耐受现象。例如，短期内反复使用麻黄素、酪胺、安非他明、甲基苯丙胺等间接作用的肾