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晶状体缺损的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“右眼视力进行性下降3年，加重伴视物变形1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合胰岛素（诺和灵30R，早18U、晚12U皮下注射）治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认眼外伤及眼部手术史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持良好，个人对眼部疾病认知度较低，情绪略显焦虑。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：患者步入病房，神志清楚，精神状态尚可，营养中等。右眼视物模糊明显，自述近1个月来眼前出现固定黑影，视物变形，偶有畏光、流泪症状，无眼痛、头痛及恶心呕吐。左眼视力正常，无明显不适。眼部检查：右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1；左眼裸眼视力1.0。右眼眼睑无水肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮。瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。散瞳后裂隙灯检查示：右眼晶状体后囊膜中央区可见直径约4mm的缺损区，缺损边缘不规则，晶状体皮质轻度混浊，玻璃体轻度混浊，眼底检查可见视盘边界清，色淡红，黄斑区反光消失，可见散在黄白色渗出灶，视网膜血管走行正常，无明显出血。左眼晶状体透明，眼底未见明显异常。

2.辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），酮体（-）。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，无异常。血压145/90mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃。心电图示窦性心律，大致正常心电图。眼部B超检查：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离，晶状体后囊膜连续性中断，符合晶状体缺损表现。光学相干断层扫描（OCT）检查：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，可见囊样水肿，中心凹反射消失，提示黄斑水肿。

（三）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征及辅助检查结果，结合其糖尿病病史，临床诊断为：1.右眼晶状体后囊膜缺损（糖尿病性）；2.右眼年龄相关性白内障（皮质性，初发期）；3.右眼糖尿病性黄斑水肿；4.2型糖尿病；5.高血压病2级（很高危组）。晶状体缺损根据缺损部位分为后囊膜缺损型，该患者属于此类，主要由长期糖尿病引起的晶状体代谢紊乱导致后囊膜变薄、破裂所致。

（四）心理与社会评估

患者因右眼视力明显下降，担心视力无法恢复，影响日常生活，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量稍差。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，属于轻度焦虑。患者文化程度为小学，对糖尿病眼部并发症的相关知识了解甚少，不清楚晶状体缺损的病因、治疗方法及预后。家属对患者病情较为关心，但同样缺乏相关护理知识，希望得到专业的指导和帮助。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用，住院期间家属能够全程陪护，社会支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与晶状体后囊膜缺损、白内障及黄斑水肿有关。

2.焦虑与担心视力恢复情况及疾病预后有关。

3.知识缺乏：缺乏晶状体缺损、糖尿病眼部并发症的防治及自我护理知识。

4.有受伤的风险与右眼视力严重下降导致视物不清有关。

5.潜在并发症：感染、眼压升高、视网膜脱离、术后伤口愈合不良等。

（二）护理目标

1.患者视力得到一定改善或保持稳定，能够正确描述视力变化情况。

2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善。

3.患者及家属能够掌握晶状体缺损、糖尿病眼部并发症的相关知识及自我护理技能，能够正确回答相关问题。

4.患者住院期间无跌倒、碰撞等意外受伤事件发生。

5.患者未发生感染、眼压升高等并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。

（三）护理计划制定原则

以患者为中心，围绕患者的护理诊断和护理目标，结合其糖尿病、高血压病史，采取综合护理措施。注重眼部专科护理与全身基础疾病护理相结合，心理护理与健康指导相结合，预防并发症与促进康复相结合。根据患者的病情变化及时调整护理计划，确保护理措施的有效性和安全性。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.眼部准备：入院后遵医嘱给予右眼左氧氟沙星滴眼液（0.5%，每日4次）滴眼，预防感染；复方托吡ka胺