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锁骨下动脉斑块的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，65岁，退休教师，因“反复左上肢乏力伴头晕3个月，加重1周”于2025年7月15日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP165/95mmHg（右上肢）、130/80mmHg（左上肢），左右上肢血压差35mmHg。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左上肢乏力，持物时偶有手抖，伴阵发性头晕，呈昏沉感，无视物旋转、恶心呕吐，无肢体麻木、言语不清。症状多于活动后加重，休息5-10分钟可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，左上肢乏力明显，提举重物困难，头晕发作频率增加，每日约3-4次，最长持续约20分钟，休息后缓解不明显。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈部血管超声检查提示“左侧锁骨下动脉起始段混合回声斑块，狭窄率约65%”，遂以“锁骨下动脉斑块（左侧）”收入我科。患者自发病以来，食欲睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。婚育史：已婚，配偶及子女体健。家族史：父亲患有高血压、冠心病，母亲患有糖尿病。

（四）体格检查

1.生命体征：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP165/95mmHg（右上肢）、130/80mmHg（左上肢），SpO?98%（自然状态下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。

4.颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。左侧锁骨上窝可闻及轻度血管杂音，右侧未闻及。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.四肢：左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级。左上肢肱动脉、桡动脉搏动较右侧减弱，双侧足背动脉搏动良好。四肢感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；空腹血糖：7.8mmol/L；糖化血红蛋白：7.2%；血脂：总胆固醇6.3mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能、电解质、心肌酶谱均未见明显异常。

2.影像学检查：颈部血管超声（2025年7月14日，门诊）：左侧锁骨下动脉起始段可见混合回声斑块，大小约12.5mm×3.8mm，管腔狭窄率约65%；右侧锁骨下动脉未见明显斑块及狭窄；双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉未见明显异常。头颅CT（2025年7月15日，入院后）：脑实质未见明显出血灶，脑内散在腔隙性脑梗死灶（陈旧性）。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左心室舒张功能轻度减退，射血分数62%。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在左上肢乏力、头晕症状，左上肢肌力4级，左右上肢血压差35mmHg，左侧锁骨下动脉狭窄率65%。同时伴有高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病，血压、血糖、血脂控制均未达标。

2.心理状态评估：患者因对疾病认知不足，担心病情x导致肢体瘫痪或脑卒中，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心体贴，家庭经济条件良好，能够承担医疗费用。但患者退休后社交圈较窄，缺乏疾病相关的同伴支持。

4.健康行为评估：患者有30年吸烟史，每日20支，未戒烟；饮食偏咸、油腻，每日食盐摄入量约8-10g；缺乏规律运动，每日活动量不足30分钟；对高血压、糖尿病、锁骨下动脉斑块的疾病知识及自我管理能力较差。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有受伤