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锁骨下动脉闭塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，因“左侧肢体乏力伴头晕3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现左侧上肢乏力，持物时偶有掉落，同时伴阵发性头晕，呈视物旋转感，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，左侧肢体乏力明显，无法完成穿衣、洗漱等日常活动，头晕发作频率增加至每日3-4次，最长持续约20分钟，伴有左上肢发凉、麻木感，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“锁骨下动脉闭塞待查”收入血管外科。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，tid），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，右上肢血压135/85mmHg，左上肢血压85/60mmHg，神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：左侧颈动脉搏动减弱，右侧颈动脉搏动正常。左侧锁骨下动脉听诊区可闻及收缩期杂音。左侧上肢皮肤温度较右侧低约2℃，皮肤颜色苍白，左侧桡动脉搏动减弱（+），右侧桡动脉搏动有力（+++）。左侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级，左侧手握力2级；右侧肢体肌力5级。左侧霍夫曼征阴性，巴宾斯基征阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。生化检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能、电解质均正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：颈动脉+锁骨下动脉超声（2025年3月10日）：左侧锁骨下动脉起始段管腔狭窄率约90%，*局部可见强回声斑块，血流信号明显减弱；右侧锁骨下动脉未见明显狭窄。左侧椎动脉血流方向逆转，提示锁骨下动脉盗血综合征（Ⅱ型）。头颅CT（2025年3月10日）：未见明显脑出血及脑梗死灶。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）诊断与病情分析

1.主要诊断：左侧锁骨下动脉闭塞（近全闭塞）伴锁骨下动脉盗血综合征（Ⅱ型）；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。

2.病情分析：患者为老年男性，存在高血压、糖尿病、长期吸烟等动脉粥样硬化危险因素，导致左侧锁骨下动脉起始段发生粥样硬化斑块形成，管腔严重狭窄（狭窄率90%），接近闭塞。由于左侧锁骨下动脉狭窄，导致左侧上肢供血不足，出现左上肢乏力、发凉、麻木及血压降低；同时，当左侧上肢活动时，*局部血流需求增加，椎动脉血流逆行供应上肢，引发锁骨下动脉盗血综合征，出现头晕等脑部供血不足症状。患者目前症状加重，若不及时干预，可能导致左侧上肢缺血坏死、急性脑梗死等严重并发症。

（六）护理评估

1.生理评估：患者左侧肢体肌力下降，生活自理能力部分受限；左上肢血运不佳，存在缺血风险；血压、血糖控制尚可，但血脂异常。

2.心理评估：患者因疾病导致肢体功能障碍及频繁头晕，担心病情x及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为58分（中度焦虑）。

3.社会评估：患者退休前为工人，家庭经济状况一般，子女均在外地工作，妻子陪同入院照顾，对疾病相关知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与左侧上肢缺血及盗血综合征导致脑部供血不足有关。

2.肢体缺血：与左侧锁骨下动脉狭窄导致上肢血流灌注不足有关。

3.焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。

4.知识缺乏：与对锁骨下动脉闭塞疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关。

5.潜在并发症：上肢缺血坏死、脑梗死、出血（抗凝治疗后）、感染等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

患者头晕、左上肢疼痛症状缓解，疼痛评分由入院时的6分降至3分以下。

左侧上肢皮肤温度、颜色恢复正常，桡动脉搏动增强至（++）以上。

患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。

患者及