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锁骨下动脉狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“反复左上肢乏力、麻木3月余，加重伴头晕1周”于2025年7月15日入院。患者退休前从事办公室文员工作，否认吸烟史，偶有饮酒史（每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒），配偶及子女健康。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病病史，无手术、外伤史及药物过敏史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现左上肢乏力，持物时偶有脱落，伴左上肢麻木感，以肘部以下明显，休息后可缓解，未引起重视。1周前上述症状加重，左上肢乏力明显，无法长时间抬举，麻木感延伸至肩部，同时出现头晕，呈持续性，活动时加重，无视物旋转、恶心呕吐，无头痛、肢体抽搐及意识障碍。在家自测血压：右上肢135/82mmHg，左上肢90/60mmHg，左右上肢血压差约45mmHg，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行颈部血管超声提示：左侧锁骨下动脉起始段狭窄（狭窄率约75%），右侧锁骨下动脉未见明显异常；头颅CT未见明显出血灶及占位性病变。门诊以“左侧锁骨下动脉狭窄、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病”收入我科。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，右上肢血压1x/83mmHg，左上肢血压88/59mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。左侧锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音，右侧未闻及。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级；左上肢痛觉、触觉较右侧减弱，双侧病理征未引出。左桡动脉搏动减弱，右桡动脉搏动正常，双侧足背动脉搏动良好。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L；生化检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；肝肾功能、电解质未见明显异常。

2.影像学检查：颈部血管超声（2025年7月14日，门诊）：左侧锁骨下动脉起始段管腔狭窄，狭窄率约75%，峰值流速320-/s，舒张末期流速150-/s；右侧锁骨下动脉管径正常，血流速度正常；双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉未见明显狭窄及异常斑块。头颅CT（2025年7月14日，门诊）：脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，脑沟、脑回稍增宽，提示脑萎缩改变。头颈部CT血管造影（CTA）（2025年7月16日，入院后）：左侧锁骨下动脉起始段可见混合性斑块，管腔狭窄率约80%，狭窄远端血管显影尚可；双侧椎动脉开口未见狭窄，颅内血管未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数65%。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.左侧锁骨下动脉狭窄（重度，狭窄率80%）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常（高胆固醇血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症）。患者存在的主要护理问题包括：肢体活动障碍与左上肢供血不足有关；有受伤的风险与头晕、左上肢乏力有关；知识缺乏与对疾病认知不足、治疗及康复知识不了解有关；焦虑与担心疾病预后、治疗效果有关；潜在并发症：脑卒中、上肢缺血坏死、血管再狭窄等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与对应目标

1.肢体活动障碍：与左侧锁骨下动脉狭窄导致左上肢供血不足有关。护理目标：患者住院期间左上肢乏力、麻木症状减轻，肌力恢复至4+级，能够完成日常活动如穿衣、进食等。

2.有受伤的风险：与头晕、左上肢乏力导致肢体活动不协调有关。护理目标：患者住院期间无跌倒、坠床及外