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锁骨下甲状腺肿护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，52岁，农民，因“发现颈部肿胀伴吞咽异物感3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因发现颈部下方肿胀，质地较软，无疼痛、声音嘶哑，未予重视。近1个月来，颈部肿胀明显增大，自觉吞咽时异物感加重，偶有胸闷，夜间平卧时稍感憋气，遂来我院就诊。门诊行颈部超声检查提示“甲状腺双侧叶及峡部弥漫性肿大，右侧叶下部及峡部结节样改变，部分延伸至锁骨下”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重近1个月下降约3kg。

（二）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。否认家族性甲状腺疾病史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期辐射接触史，日常生活规律，从事农业劳动。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高158-，体重54kg，BMI21.7kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中（卧位时稍偏向左侧）。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：颈部外观不对称，颈前下方可见弥漫性肿胀，范围上起舌骨下，下至胸骨上窝以下，延伸至双侧锁骨下，右侧较左侧明显。触诊甲状腺双侧叶弥漫性肿大，质地中等，表面欠光滑，右侧叶下部可触及一大小约3-×2-结节，质地偏硬，边界欠清，活动度差，无压痛，随吞咽上下移动。未闻及甲状腺血管杂音。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.8pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）85ng/mL（参考值0-80ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL（参考值0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20IU/mL（参考值0-60IU/mL）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均正常。

2.影像学检查：颈部超声（2025年3月8日，门诊）：甲状腺双侧叶及峡部弥漫性肿大，左侧叶大小约5.2-×2.1-×1.8-，右侧叶大小约6.5-×2.5-×2.3-，峡部厚约0.8-，实质回声不均匀，可见散在低回声区。右侧叶下部及峡部可见一大小约3.2-×2.1-×1.8-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见少许钙化点，CDFI示其内可见少量血流信号。结节部分延伸至锁骨下，与周围组织界限欠清。颈部CT平扫+增强（2025年3月10日，入院后）：甲状腺双侧叶及峡部明显肿大，右侧叶下部结节突破胸骨上窝，延伸至右侧锁骨下区，大小约3.5-×2.2-×2.0-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，与周围血管、气管分界尚清，气管未见明显受压狭窄，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

3.其他检查：电子喉镜检查（2025年3月11日）：双侧声带黏膜光滑，运动良好，闭合佳，未见异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）初步诊断与病情评估

初步诊断：锁骨下甲状腺肿（右侧为主）。病情评估：患者目前存在颈部肿胀伴吞咽异物感、夜间平卧憋气症状，甲状腺肿延伸至锁骨下，虽气管暂时无明显受压狭窄，但结节较大且质地偏硬，活动度差，有潜在恶变风险及压迫周围组织加重的可能。患者对疾病认知不足，担心手术效果及预后，存在焦虑情绪。营养状况中等，但近1个月体重下降，需关注营养摄入情况。

二、护理计划与目标