2025年卫生院卫生服务中心家庭医生签约实施方案.docxVIP

2025年卫生院卫生服务中心家庭医生签约实施方案

为全面推进家庭医生签约服务提质增效，切实提升居民健康获得感，根据国家及省级关于家庭医生签约服务的工作要求，结合本区域实际，制定2025年XX卫生院（社区卫生服务中心）家庭医生签约实施方案如下：

一、总体目标

以“预防为主、防治结合、全程管理”为导向，聚焦重点人群健康需求，优化签约服务模式，推动家庭医生从“数量扩张”向“质量提升”转变。2025年，全中心家庭医生签约服务覆盖率达到45%以上，重点人群签约覆盖率稳定在75%以上，其中高血压、糖尿病患者规范签约率不低于60%，签约居民健康档案动态更新率达90%，履约率不低于85%，居民对签约服务满意度不低于88%。

二、服务对象与签约原则

（一）服务对象

1.重点人群：65岁及以上老年人、高血压患者（1-3级）、2型糖尿病患者、孕产妇（孕13周前）、0-6岁儿童、严重精神障碍患者（稳定期）、残疾人（持有残疾证）、肺结核患者（治疗期）。

2.一般人群：辖区内常住居民（含居住满6个月的流动人口），鼓励有健康管理需求的普通居民自愿签约。

（二）签约原则

坚持“自愿签约、分类服务、动态管理”原则。尊重居民自主选择权，允许跨团队签约；针对重点人群提供“基础包+个性包”组合服务；建立签约关系动态调整机制，每年12月开放解约/续约通道，签约周期原则上为1年。

三、签约服务内容

（一）基础服务包（面向所有签约居民）

1.健康档案管理：为签约居民建立或更新电子健康档案，涵盖个人基本信息、既往病史、过敏史、生活方式等，每季度通过电话或入户方式核查更新，确保信息准确率≥95%。

2.健康教育与咨询：每季度开展1次针对性健康讲座（如慢性病防治、合理用药、中医养生），通过微信公众号每周推送1条健康科普信息；签约居民可通过家庭医生团队专属热线（工作日8:30-17:00）或微信工作群（24小时内回复）咨询健康问题。

3.基本医疗服务：为签约居民提供常见病、多发病的门诊诊疗服务，优先安排就诊、检查、取药；对行动不便的签约居民，经评估后可提供上门诊疗（每月≤2次，需提前24小时预约），每次服务记录同步上传至电子健康档案。

4.双向转诊服务：为需上级医院诊疗的签约居民提供绿色转诊通道，家庭医生团队负责联系区人民医院、中医院等合作单位，协助办理转诊手续，跟踪记录就诊结果并反馈。

（二）重点人群个性化服务包（叠加基础包）

1.65岁及以上老年人：每年提供1次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超）；每季度1次健康随访（电话或入户），内容包括认知功能、情感状态评估及跌倒风险筛查，针对性制定防跌倒、营养改善等健康指导方案。

2.高血压患者（1-3级）：规范管理患者每2周1次电话随访，非规范管理患者每周1次随访，监测血压控制情况；每3个月1次面对面随访（门诊或入户），评估用药依从性、生活方式（盐油摄入、运动频率），调整个性化降压方案；每年1次心脑血管风险评估，指导高风险患者接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗。

3.2型糖尿病患者：规范管理患者每月1次血糖监测（可提供免费末梢血血糖仪检测），每季度1次糖化血红蛋白检测（费用按医保政策报销）；每2个月1次面对面随访，评估饮食控制（碳水化合物摄入量）、运动情况（每周≥150分钟中等强度运动）及足部护理；每年1次眼底检查（与区中医院眼科合作，提供上门筛查或预约服务）。

4.孕产妇（孕13周前）：建立孕产期健康档案，孕早期（13+6周前）每4周1次随访，孕中期（14-27+6周）每4周1次，孕晚期（28周后）每2周1次（36周后每周1次），内容包括体重、血压监测，胎儿发育评估，孕期营养（铁、叶酸补充）及心理指导；产后42天内提供1次入户访视，检查子宫复旧、伤口愈合情况，指导母乳喂养及新生儿护理。

5.0-6岁儿童：按国家免疫规划完成疫苗接种，建立儿童保健手册；1岁以内每3个月1次健康检查（体重、身高、头围测量，神经心理发育评估），1-3岁每半年1次，3-6岁每年1次；指导家长科学喂养（辅食添加、奶量控制）、视力保护（每天户外活动≥2小时）及常见疾病预防（手足口病、水痘）。

6.残疾人（持有残疾证）：联合区残联开展残疾等级复评，制定个性化康复计划（如肢体残疾人的关节活动训练、智力残疾人的生活技能培训）；每季度1次入户随访，检查辅助器具（轮椅、助行器）使用情况，协调相关部门提供维修或更换服务。

（三）延伸服务包（自愿选择，费用按医保/自费比例承担）

1.中医治未病服务：提供艾灸、推拿、刮痧等中医适宜技术，针对慢性腰腿痛、失眠等症状制定中医调理方案（6次为1疗程）。

2.家庭病床服务：对需长期卧床、术后康复