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狭窄性胆管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，52岁，因“反复右上腹疼痛3月余，加重伴皮肤、巩膜黄染1周”于2025年7月15日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，体重56kg，身高160-，BMI21.9kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，伴食欲不振，偶有恶心，无呕吐。自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍缓解，但反复发作。1周前上述疼痛加重，呈绞痛样，向右肩背部放射，同时出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色，伴有发热，最高体温达38.5℃，无畏寒、寒战。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胆管狭窄原因待查”收入我科。患者自发病以来，睡眠差，食欲减退，近1周体重下降约3kg。

（三）既往史

既往有“胆囊炎”病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

（四）身体评估

1.全身情况：神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

2.腹部情况：腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。肝肋下2-可触及，质软，边缘钝，有轻压痛，脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

3.其他：脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

（2）肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素62.3μmol/L，间接胆红素23.3μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰转肽酶420U/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，白球比1.36。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（4）肿瘤标志物：甲胎蛋白2.5ng/mL，癌胚抗原3.0ng/mL，糖类抗原19-985U/mL（轻度升高）。

（5）电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。

（6）血糖：空腹血糖5.6mmol/L。

2.影像学检查：

（1）腹部B超：肝脏大小形态正常，肝内胆管扩张，内径约0.8-，肝外胆管上段扩张，内径约1.2-，下段显示不清，胆囊增大，壁增厚，约0.5-，内未见明显结石。胰腺大小形态正常，回声均匀。脾脏大小正常。

（2）腹部CT：肝内、外胆管扩张，以肝外胆管上段为著，胆总管下段见节段性狭窄，长度约1.5-，狭窄处管壁增厚，增强扫描可见强化。胆囊增大，壁增厚。肝脏、胰腺、脾脏未见明显占位性病变。

（3）磁共振胰胆管成像（MRCP）：肝内胆管树呈“枯枝状”扩张，肝外胆管上段扩张，下段见节段性狭窄，狭窄近端胆管扩张明显，远端胆管管径正常。胆囊增大，胆囊管通畅。胰管未见扩张。

3.内镜检查：

电子十二指肠镜检查：十二指肠乳头及开口形态正常，插入胆管造影导管，注入造影剂后见肝外胆管下段节段性狭窄，狭窄长度约1.8-，狭窄近端胆管扩张，直径约1.5-，肝内胆管呈弥漫性扩张。行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）+胆管活检，病理提示：胆管黏膜慢性炎症，伴纤维组织增生，未见肿瘤细胞。

（六）护理评估

1.疼痛：患者右上腹疼痛，NRS评分6分，疼痛与胆管狭窄导致胆汁排泄不畅，胆管内压力增高有关。

2.黄疸：皮肤、巩膜中度黄染，与胆管狭窄引起胆汁淤积，胆红素升高有关。

3.体温过高：T37.8℃，与胆管炎症有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、疼痛影响进食及胆汁淤积导致消化吸收障碍有关，近1周体重下降3kg。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛、皮肤瘙痒（黄疸引起）有关，患者主诉睡眠差，每晚睡眠时间约4小时。

6.焦虑：与疾病反复发作、对病情不了解及担心治疗效果有关，患者表现为精神紧张、情绪低落。

7.知识缺乏：缺乏