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下背软组织损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为搬运工，因“下背部疼痛伴活动受限3小时”于2025年10月15日14:00入院。患者自述3小时前在搬运重物（约50kg纸箱）时，弯腰起身瞬间突发下背部疼痛，呈持续性刺痛，疼痛剧烈时无法直立行走，休息后症状无明显缓解，遂由同事送至我院急诊就诊。急诊行下背部X光检查未见骨折征象，为进一步诊治以“下背软组织损伤”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒，家族中无类似疾病史。

（二）入院病情评估

1.症状与体征：患者神志清楚，精神状态稍差，痛苦面容，被迫采取左侧卧位，翻身及改变体位时疼痛加剧。生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。专科检查：下背部L3-L5椎旁肌肉紧张，左侧竖脊肌压痛明显，压痛范围约3-×4-，无放射痛，双侧直腿抬高试验（-），“4”字试验（-），腰椎前屈、后伸、左右旋转活动受限，前屈最大角度约15°，后伸约5°，左右旋转各约10°。疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分。

2.辅助检查：急诊下背部X光片（2025-10-15）示：腰椎生理曲度存在，各椎体骨质未见明显骨折及骨质增生征象，椎间隙无狭窄，附件结构正常。腰椎CT（2025-10-15）示：L3-L5椎间盘未见明显突出，双侧神经根无受压，椎旁软组织未见明显肿胀，但左侧竖脊肌密度略增高。腰椎MRI（2025-10-15）示：L3-L5椎旁左侧竖脊肌内可见条片状T2WI高信号影，边界欠清，提示肌肉损伤伴水肿，未见脊髓及神经根异常信号。血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，各项指标均在正常范围。C反应蛋白5.2mg/L，血沉10mm/h，均无明显升高。

3.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心住院治疗影响工作收入，对疾病恢复情况存在焦虑情绪，入院时主动询问“多久能好”“会不会留下后遗症”等问题。家属对患者病情较为关心，妻子表示会积极配合护理，但对下背软组织损伤的护理知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下背软组织损伤、肌肉痉挛有关，表现为VAS评分7分，活动时疼痛加剧。

2.躯体活动障碍：与疼痛、肌肉损伤导致腰椎活动受限有关，表现为腰椎前屈、后伸、旋转活动范围明显减小。

3.知识缺乏：与患者及家属对下背软组织损伤的病因、治疗原则、康复锻炼方法及预防措施不了解有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、影响工作及家庭收入有关。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者入院48小时内VAS评分降至4分以下，出院前降至2分以下或无痛。

2.活动能力改善：入院3天内腰椎前屈角度达到30°，后伸达到10°，左右旋转各达到20°；入院1周内腰椎活动基本恢复正常，能独立完成翻身、坐起、站立、行走等日常活动。

3.知识掌握：患者及家属出院前能复述下背软组织损伤的常见病因、正确的休息与活动方法、康复锻炼要点及预防复发的措施。

4.情绪稳定：患者入院3天内焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病恢复有信心。

（三）护理措施

1.疼痛护理：①遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等；②给予下背部冷敷，入院48小时内每次冷敷20-30分钟，每日3-4次，使用冷敷袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤；③48小时后改为热敷，每次热敷20-30分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛；④指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等，分散注意力，减轻疼痛感受。

2.体位护理：①协助患者采取舒适卧位，如仰卧位时在膝下垫一软枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，减轻腰椎压力；②定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免腰部扭曲，防止损伤加重；③指导患者正确的坐起、站立方法，坐起时先将身体移至床边，双腿下垂，用双手支撑床面缓慢坐起；站立时先在床边站立片刻，无头晕不适后再缓慢行走。

3.功能锻炼指导：①急性期（入院1-2天）：指导患者进行直腿抬高训练，仰卧位，双腿交替伸直抬高，每次抬高至30°-45°，停留3-5秒后放下，每组10-15次，每日2-3组，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩；②缓解期（入院3-7天）：逐渐增加腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘、头部着地，将腰臀部抬起，停留3-5秒后放下，每组10次，每日2-3组）、三点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，双足、头部着地，将腰臀部抬起，停留3-5秒后放下，每组8-10次，每日