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下背损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，搬运工人，因“搬重物后下背部疼痛伴活动受限6小时”于2025年9月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平时日均搬运货物重量约50-60kg，工作强度较大，长期保持弯腰搬物姿势，缺乏系统的腰背肌功能锻炼。

（二）主诉与现病史

患者当日上午9时在工地搬运钢筋（单根重量约30kg）时，未采取正确搬运姿势，弯腰猛力起身后感下背部突然出现剧烈疼痛，呈刺痛样，以L4-L5椎间隙处为著，疼痛VAS评分8分。伴腰部活动明显受限，无法直立行走，左侧下肢出现放射性麻木感，从臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背。休息后疼痛无明显缓解，遂由同事送至我院急诊。急诊行腰椎X线片提示：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄。为进一步诊治，以“急性下背损伤（L4-L5椎间盘突出可能）”收入骨科病房。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，急性痛苦面容。脊柱生理曲度：颈椎前凸存在，胸椎后凸正常，腰椎生理曲度消失呈后凸畸形。L4-L5棘突间隙及左侧椎旁肌肉压痛（+++），叩击痛（+），左侧直腿抬高试验阳性（30°），右侧直腿抬高试验阴性（70°）。左侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧踇背伸肌力4级，右侧踇背伸肌力5级，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025-09-15，急诊）：腰椎序列整齐，生理曲度变直；L4-L5椎间隙前后径变窄，椎体边缘可见轻度骨质增生；余椎体及椎间隙未见明显异常。

2.腰椎MRI（2025-09-15，住院后）：L4-L5椎间盘向后外侧突出，突出物大小约0.8-×0.5-，压迫左侧神经根，相应硬膜囊受压变形；L5-S1椎间盘轻度膨出；脊髓圆锥及马尾神经信号未见明显异常。

3.血常规（2025-09-15）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血沉（2025-09-15）：15mm/h，正常参考值（0-20mm/h）。

5.C反应蛋白（2025-09-15）：8mg/L，正常参考值（0-10mg/L）。

6.肝肾功能、电解质（2025-09-15）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，育有一女（12岁，在读小学），妻子为全职家庭主妇。患者担心疾病预后及治疗费用，入院后表现出焦虑情绪，频繁询问病情恢复时间，夜间入睡困难。家属对患者病情较为关心，但缺乏下背损伤的护理知识，希望得到专业的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根、椎旁肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、腰部肌肉痉挛、神经根受压有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、家庭经济负担有关。

4.知识缺乏：缺乏下背损伤的病因、治疗、康复锻炼及预防复发的相关知识。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、体位固定有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。

2.患者腰部活动度逐渐改善，能独立完成翻身、坐起、站立等日常活动，出院时可短距离行走（50米以上）。

3.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通病情。

4.患者及家属掌握下背损伤的相关知识，能正确进行康复锻炼，说出预防复发的要点。

5.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理

1.体位护理：指导患者采取仰卧位，腰部垫一薄枕（厚度约5-），维持腰椎生理前凸，减轻椎间盘压力；也可采取侧卧位，双膝间夹一软枕，使脊柱保持水平位，缓解肌肉痉挛。每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时动作轻柔，避免腰部扭曲，防止疼痛加重。

2.药物止痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊（200mg，每日2次）抗炎止痛，甲钴胺片（0.5mg，每日3次）营养神经。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应（如塞来昔布可能引起胃肠道不适，甲钴胺偶见皮疹等），告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，记录VAS评分变化。入院当日下午14时，患者VAS评分降至6分；9月16日上午，VAS评分降至4分；9月17日上午，VAS评分降至3分以下，遵医嘱继续维持原剂量用药。

3.物理因子治疗：根据患者病情