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下背痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，45岁，办公室职员，因“反复腰背部疼痛3年，加重伴左下肢麻木1周”于2025年9月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1周前因长时间伏案工作后上述症状加重，疼痛呈持续性钝痛，VAS评分7分，伴左下肢外侧麻木感，行走时症状明显，休息后稍减轻，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症（L4/5）”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：反复腰背部疼痛3年，加重伴左下肢麻木1周。现病史：3年前患者无明显诱因出现腰背部疼痛，呈酸胀感，活动后加重，休息后缓解，无下肢放射痛及麻木感，未行特殊检查及治疗，自行外敷膏药后症状可暂时缓解。此后症状反复发作，多于劳累、久坐后诱发。1周前患者因连续3天伏案工作8小时以上，腰背部疼痛突然加重，呈持续性钝痛，疼痛范围累及L4-L5椎间隙及左侧臀部，伴左下肢外侧（足背至小腿外侧）麻木感，行走约50米后症状明显加重，需停下休息片刻方可继续行走。在家自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，2次/日），疼痛稍缓解，但麻木感无改善。为明确诊断及治疗，遂来我院门诊，行腰椎CT检查示：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，硬膜囊受压。门诊以“腰椎间盘突出症（L4/5）”收入院。

（三）既往史、过敏史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。过敏史：否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，长期从事办公室工作，每日伏案工作6-8小时，坐姿不端正，缺乏体育锻炼。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

3.专科检查：脊柱生理曲度存在，L4-L5椎间隙压痛（+），叩击痛（+），向左下肢放射痛。左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+）；右侧直腿抬高试验60°（-）。左下肢外侧皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级，右下肢感觉、肌力正常。双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年9月10日，门诊）：腰椎生理曲度稍变直，L4/5椎间隙变窄，椎体边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨折及脱位征象。

2.腰椎CT（2025年9月10日，门诊）：L4/5椎间盘向左后方突出，突出物大小约0.8-×0.5-，压迫左侧神经根，硬膜囊受压，侧隐窝变窄。L3/4、L5/S1椎间盘未见明显突出征象。

3.血常规（2025年9月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血沉（2025年9月10日，入院后）：15mm/h，在正常范围。

5.C反应蛋白（2025年9月10日，入院后）：8mg/L，在正常范围。

6.肝肾功能、电解质（2025年9月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根及*局部炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、神经根受压导致下肢感觉运动异常有关。

3.知识缺乏：缺乏下背痛的病因、治疗、康复锻炼及预防复发的相关知识。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心治疗效果及影响工作生活有关。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛持续存在及担心病情有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，左下肢麻木感减轻或消失，可独立完成日常活动，行走距离增加至500米以上。

3.患者能够掌握下背痛的相关知识，包括病因、治疗方法、康复锻炼技巧及预防复发的措施。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者睡眠质量改善，每晚睡