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下背浅表损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“下背部疼痛伴活动受限2天”于2025年9月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。

（二）主诉与现病史

患者2天前在工地搬运钢筋时，因用力不当突然出现下背部疼痛，呈持续性钝痛，疼痛范围约为L3-L5椎旁区域，无放射痛。活动时疼痛加剧，尤其是弯腰、转身及久坐后明显，休息后可稍缓解。夜间睡眠时因疼痛辗转反侧，睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时。发病以来，患者未进食特殊药物，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“下背浅表损伤”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。否认输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫水、疫区接触史。从事建筑工作15年，长期弯腰劳作，工作强度较大。婚姻史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重75kg，身高175-，BMI24.5kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，步入病房，查体合作。

2.专科检查：下背部L3-L5椎旁肌肉紧张，*局部压痛（+），无反跳痛，叩痛（±）。腰椎前屈活动度约30°（正常约80°），后伸约15°（正常约30°），左侧屈约20°（正常约40°），右侧屈约20°（正常约40°），左右旋转各约25°（正常约45°）。双下肢感觉、运动功能正常，直腿抬高试验（-），4字试验（-），膝反射、跟腱反射正常引出。

3.其他系统检查：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

（五）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年9月10日）：腰椎生理曲度存在，L3-L5椎体边缘轻度骨质增生，未见明显骨折、脱位及椎间隙狭窄。

2.腰椎CT（2025年9月10日）：L3-L4、L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压，神经根走行正常，黄韧带无增厚，椎旁软组织未见明显异常密度影。

3.下背部超声检查（2025年9月10日）：L3-L5椎旁筋膜增厚，回声不均匀，可见散在点状高回声，*局部血流信号略增多，提示下背浅表筋膜损伤伴炎症反应。

4.血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

5.C反应蛋白（2025年9月10日）：8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L），略高于正常上限，提示轻度炎症反应。

6.血沉（2025年9月10日）：15mm/h（正常参考值男性0-15mm/h），处于正常上限，进一步支持轻度炎症状态。

（六）评估总结

患者为中年男性建筑工人，长期从事弯腰劳作，此次因搬运重物用力不当导致下背浅表损伤，结合症状、体征及辅助检查，诊断明确。目前存在的主要问题包括：下背部疼痛（NRS评分6分）、腰椎活动受限、睡眠质量下降、缺乏下背损伤护理及预防相关知识。同时，患者有吸烟史，可能影响损伤愈合，需在护理过程中加以干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下背浅表筋膜损伤及炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛导致腰椎活动受限有关。

3.睡眠形态紊乱：与下背部疼痛有关。

4.知识缺乏：缺乏下背浅表损伤的护理、功能锻炼及预防复发相关知识。

5.有损伤加重的风险：与不正确的活动姿势、过早剧烈活动有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）

（1）患者下背部疼痛缓解，NRS评分降至3分以下。

（2）腰椎活动度有所改善，前屈达到50°，后伸达到20°，左右侧屈及旋转达到30°。

（3）患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时。

（4）患者能复述下背浅表损伤的基本护理要点及正确的卧床、起身姿势。

2.长期目标（入院4-14天，出院时）

（1）患者下背部疼痛基本消失，NRS评分维持在0-1分。

（2）腰椎活动度恢复正常或接近正常，前屈达到70°以上，后伸达到25°以上，左右侧屈及旋转达到40°以上。

（3）患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-