下背肌腱损伤的护理个案.docxVIP

下背肌腱损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，建筑工人，于2025年8月15日因“搬重物后下背部疼痛伴活动受限3小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者当日上午在工地搬运钢筋（约50kg）时，突然感到下背部剧烈疼痛，呈刺痛感，疼痛评分（NRS）为8分，无法继续站立及行走，伴腰部活动受限，不能弯腰、转身。休息后疼痛无明显缓解，遂由工友送至我院急诊。急诊行腰椎X线检查示：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙轻度变窄。为进一步诊治，以“下背肌腱损伤”收入骨科病房。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重78kg，身高175-。神志清楚，精神状态欠佳，急性痛苦面容。脊柱生理曲度：腰椎生理曲度变直，无明显侧凸。下背部肌肉紧张，L4-L5棘突旁2-处压痛明显，右侧为著，按压时疼痛可向右侧臀部放射。直腿抬高试验：左侧70°阴性，右侧40°阳性，加强试验阳性。gu神经牵拉试验阴性。双下肢感觉正常，肌力V级，膝反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025-08-15，急诊）：腰椎序列整齐，生理曲度变直，L4-L5椎间隙轻度变窄，椎体边缘未见明显骨质增生，未见骨折及脱位征象。

2.腰椎MRI（2025-08-16）：L4-L5椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊前缘轻度受压；右侧竖脊肌肌腱在L5横突附着处见片状长T2信号影，边界欠清，提示肌腱损伤伴水肿；其余腰椎间盘未见明显突出，脊髓及神经根未见明显异常信号。

3.血常规（2025-08-15，急诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血沉（2025-08-16）：15mm/h，在正常参考值范围内（0-20mm/h）。

5.C反应蛋白（2025-08-16）：8mg/L，正常参考值（0-10mg/L），未提示明显炎症反应。

（五）病情评估

患者为中年男性，建筑工人，因搬重物时突发下背部疼痛伴活动受限入院，结合腰椎MRI检查，明确诊断为“下背右侧竖脊肌肌腱损伤（L5横突附着处）、L4-L5椎间盘轻度膨出”。目前患者主要存在的问题包括：下背部剧烈疼痛（NRS8分）、腰部活动严重受限、日常生活能力下降（如穿衣、洗漱、如厕等需他人协助），且因担心病情恢复及工作问题存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下背肌腱损伤及肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、肌腱损伤导致腰部活动受限有关。

3.焦虑：与担心病情恢复及影响工作有关。

4.知识缺乏：缺乏下背肌腱损伤的康复护理知识及预防再次损伤的方法。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）

（1）患者下背部疼痛明显缓解，NRS评分降至4分以下。

（2）患者能在协助下完成床上翻身、坐起等基本动作，腰部活动度较入院时略有改善。

（3）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

（4）患者及家属了解下背肌腱损伤的基本护理知识，掌握正确的卧床姿势。

（5）患者皮肤完整，无压疮发生迹象。

2.中期目标（入院4-7天）

（1）患者下背部疼痛进一步缓解，NRS评分降至2分以下。

患者能独立完成床上翻身、坐起、床边站立等动作，腰部前屈可达30°，后伸10°，左右旋转各15°。

（3）患者焦虑情绪基本缓解，对病情恢复有信心。

（4）患者掌握腰背肌功能锻炼的基本方法，能配合进行简单的锻炼。

（5）患者日常生活能力部分恢复，能在辅助下完成穿衣、洗漱等活动。

3.长期目标（入院8-14天及出院后1个月）

（1）患者下背部疼痛完全缓解，NRS评分0分。

（2）患者腰部活动度恢复正常，前屈可达90°，后伸30°，左右旋转各45°。

（3）患者无焦虑情绪，能以积极心态回归工作和生活。

（4）患者熟练掌握腰背肌功能锻炼方法及预防再次损伤的技巧。

（5）患者日常生活能力完全恢复，能正常工作（避免重体力劳动），无再次损伤发生。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

入院后每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者意识状态及精神状况。重点观察下背部疼痛变化情况，采用NRS评分法每2小时评估一次疼痛程度，并记录于疼痛护理单上。观察腰部皮肤颜色、温度，有无肿胀、压痛范围变化，以及双下肢感觉、运动、反射情况，警惕肌腱损伤加重或合并神经损伤的可能。若患者出现疼痛突然加剧、双下肢麻木无力、感觉减退或大小便失