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下背肌肉损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，搬运工人，因“下背部疼痛伴活动受限3小时”于2025年10月15日14:00入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（入院时需家属搀扶），查体合作。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒，否认长期熬夜史。家族史无特殊。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工厂搬运重物（约50kg）时，弯腰起身瞬间突发下背部疼痛，呈持续性钝痛，伴左侧腰部肌肉紧张感，活动受限，无法独立站立、行走及转身，休息后疼痛无明显缓解。无下肢麻木、无力，无大小便失禁，无发热、恶心呕吐等不适。为求进一步诊治，由家属送至我院急诊，急诊行腰椎X线片检查示：腰椎生理曲度变直，未见明显骨折及脱位征象。急诊以“下背肌肉损伤”收入我科。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.专科检查：脊柱生理曲度变直，L3-L5椎旁左侧肌肉压痛明显（压痛评分6分，采用数字疼痛评分法NRS，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），左侧竖脊肌、腰大肌紧张，可触及肌痉挛结节。腰椎前屈、后伸、左右侧屈及旋转活动受限：前屈仅能达30°（正常约80°），后伸10°（正常约30°），左侧屈15°（正常约40°），右侧屈20°（正常约40°），左右旋转各10°（正常约45°）。直腿抬高试验（左、右）均为阴性，“4”字试验阴性，双下肢感觉、运动功能正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。

3.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025-10-15，急诊）：腰椎序列整齐，生理曲度变直，各椎体骨质未见明显增生、破坏，椎间隙无狭窄，附件结构完整，未见骨折及脱位征象。

2.腰椎CT（2025-10-15，入院后）：L3-L5椎间盘未见明显突出或膨出，硬膜囊无受压，神经根走行正常，椎旁软组织未见明显异常密度影，左侧腰大肌、竖脊肌纹理略增粗。

3.血常规（2025-10-15，入院后）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化（2025-10-15，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，各项指标正常，排除肝肾功能异常及电解质紊乱。

5.凝血功能（2025-10-15，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围，为后续可能的物理治疗及用药提供安全依据。

（五）评估总结

患者为中年男性体力劳动者，因搬运重物时姿势不当导致下背肌肉急性损伤，主要表现为下背部疼痛、肌肉痉挛及腰椎活动受限。结合病史、体格检查及辅助检查，目前诊断明确为“下背肌肉损伤（急性）”。患者既往体健，无基础疾病，各项辅助检查未见明显异常，整体身体状况良好，但因疼痛及活动受限，日常生活能力受到影响，需及时给予有效的护理干预以缓解症状、促进康复。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下背肌肉损伤、肌痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、肌肉痉挛导致腰椎活动受限有关。

3.知识缺乏：与缺乏下背肌肉损伤的康复护理知识、正确姿势及预防复发知识有关。

4.焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及影响工作有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者下背部疼痛明显缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。

患者腰椎活动度有所改善，可独立完成床上翻身、坐起等动作，无需家属协助。

患者了解下背肌肉损伤的基本康复知识及卧床休息的重要性。

患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。

2.长期目标（入院4-7天及出院时）：

患者下背部疼痛基本消失，NRS疼痛评分降至0-1分。

患者腰椎活动度恢复至正常范围的80%以上，可独立站立、行走、转身及完成日常活动。

患者熟练掌握正确的坐姿、站姿、弯腰及搬运姿势，掌握家庭康复锻炼方法。

患者焦虑情绪消失，对疾病预后充满信心，顺利出院并能坚持康复锻炼，预防复发。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理：采用综合疼痛干预措施，包括卧床休息、物