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下背部软组织损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，初中文化程度，从事建筑搬运工作。于2025年8月15日因“搬重物后下背部疼痛伴活动受限6小时”入院。患者自述当日上午9时在工地搬运钢筋时，因未采取正确姿势，突然感到下背部“撕裂样”疼痛，随即无法直立行走，休息后症状无缓解，由工友送至我院急诊就诊。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约半斤白酒。

（二）入院病情评估

1.症状与体征：患者步入急诊室时需由他人搀扶，呈弯腰屈膝姿势，表情痛苦。主诉下背部正中及左侧腰骶部疼痛明显，疼痛性质为持续性胀痛，活动时加剧，休息后稍缓解，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分。查体：腰椎生理曲度变浅，L3-L5椎体棘突及左侧骶棘肌处压痛（+），叩击痛（±），左侧直腿抬高试验（-），右侧直腿抬高试验（-），双下肢感觉、运动及反射功能正常，病理征未引出。

2.辅助检查：急诊行腰椎X线片检查示：腰椎序列整齐，生理曲度存在，各椎体骨质未见明显骨折及骨质增生征象，椎间隙无狭窄。腰椎CT检查示：腰椎间盘未见明显突出，硬膜囊及神经根无受压，左侧腰骶部软组织肿胀，脂肪间隙模糊。血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，各项指标均在正常范围。C反应蛋白（CRP）5.2mg/L，血沉（ESR）10mm/h，均正常，排除感染及炎症性疾病。

3.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，入院后担心病情影响工作及家庭经济收入，表现出焦虑情绪，对疾病的恢复进程及护理措施存在疑问。家属对患者病情较为关心，但缺乏下背部损伤的护理知识。

4.诊断：根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为“下背部软组织损伤（左侧腰骶部为主）”。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下背部软组织损伤、炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、肌肉痉挛导致活动受限有关。

3.焦虑：与担心病情预后及家庭经济负担有关。

4.知识缺乏：与缺乏下背部软组织损伤的康复护理知识、正确姿势及功能锻炼方法有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或体位不当导致*局部皮肤受压有关。

（二）护理目标

1.生理目标：患者入院48小时内疼痛VAS评分降至4分以下，1周内降至2分以下；入院3天内可自主完成床上翻身、坐起等动作，1周内可独立行走，2周内恢复正常躯体活动能力；住院期间皮肤完整，无压疮发生。

2.心理目标：患者入院3天内焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。

3.教育目标：患者及家属在出院前能掌握下背部软组织损伤的康复护理知识、正确的坐立行姿势及功能锻炼方法，能复述注意事项。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

入院后给予患者一级护理，每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。密切观察患者下背部疼痛的部位、性质、程度变化，每2小时评估一次VAS评分，记录疼痛变化趋势。观察患者躯体活动情况，包括翻身、坐起、站立、行走的能力及有无活动受限加重的表现。注意观察双下肢感觉、运动及反射功能，警惕因损伤加重导致神经受压的情况发生。每日查看患者腰骶部皮肤情况，观察有无红肿、压红、破损等，尤其关注骨隆突部位。

（二）疼痛护理

1.药物护理：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎镇痛药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药前向患者说明药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，告知患者饭后服用以减少胃肠道刺激。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应发生，发现异常及时报告医生处理。患者入院当日中午12时服用第一次药物后，下午16时评估VAS评分降至5分，无胃肠道不适等不良反应。

2.冷敷与热敷护理：入院48小时内给予*局部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于下背部疼痛部位，每次15-20分钟，每4小时一次。冷敷可使*局部血管收缩，减少出血和肿胀，缓解疼痛。48小时后改为热敷，使用热水袋或热毛巾敷于疼痛部位，温度控制在50-60℃，每次20-30分钟，每6小时一次。热敷可促进*局部血液循环，加速组织修复，缓解肌肉痉挛。护理过程中严格控制温度和时间，避免烫伤患者皮肤，每次操作前检查皮肤情况，操作后询问患者感受。

3.体位护理：协助患者采取舒适的体位，以减轻疼痛。急性期患者可采取仰卧位，在腰部下方垫一薄软枕，维持腰椎生理曲度，放松腰部肌肉；也可采取侧卧位，在两腿之间夹一软枕，减少腰部肌肉牵拉。避免患者长时间保持同一姿势，每2小时协助翻身一次，翻身时采取轴线翻身法，即保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免腰部