下肢多处开放性损伤的护理个案.docxVIP

下肢多处开放性损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为建筑工人。于2025年8月15日14时30分因“高处坠落致双下肢疼痛、出血、活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时由家属陪同，意识清楚，情绪紧张，对病情表示担忧。

（二）受伤经过

患者当日在建筑工地进行3米高处作业时，因脚手架横杆松动失足坠落，右侧下肢先着地，随后左侧下肢被坠落的钢管砸中。现场工友立即拨打120急救电hua，急救人员到达后给予双下肢加压包扎止血、简单固定，并建立静脉通路补液（生理盐水500ml静脉滴注）后转运至我院急诊。

（三）入院评估

1.生命体征评估

体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。患者脉搏稍快，考虑与创伤后疼痛及失血有关。

2.专科体格检查

（1）右侧下肢：右膝关节下方约5-处可见一长约8-的横行开放性伤口，伤口边缘不整齐，污染严重，可见肌肉组织外露，活动性出血明显；右小腿中段前侧有一3-×4-的皮肤挫裂伤，渗血较多；右足背肿胀明显，皮肤青紫，足背动脉搏动可触及，足趾感觉及活动尚可。

（2）左侧下肢：左大腿下段外侧可见一长约10-的纵行伤口，深达肌层，部分肌肉断裂，伤口内可见泥沙等异物，出血呈喷射状；左膝关节肿胀、畸形，被动活动时疼痛剧烈；左小腿上段前侧有一5-×6-的皮肤缺损，肌腱外露；左足背动脉搏动减弱，足趾末端皮温稍低，感觉迟钝，足趾屈伸活动受限。

3.辅助检查结果

（1）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数205×10?/L。白细胞及中性粒细胞百分比升高提示创伤后应激反应，血红蛋白稍低提示存在一定程度失血。

（2）凝血功能：凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间35.6秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，各项指标均在正常范围内。

（3）血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L，肝肾功能及电解质、血糖基本正常。

（4）影像学检查：①双下肢X线片：右侧胫骨下段骨折，骨折线清晰，无明显移位；左侧gu骨下段骨折，骨折端移位明显，可见碎骨片；左膝关节内外侧半月板损伤可能。②双下肢CT：左侧gu骨下段粉碎性骨折，累及膝关节面；右侧胫骨下段斜形骨折；左小腿上段软组织肿胀明显，可见皮下积气。

4.心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，受伤后担心治疗效果及医疗费用，害怕影响今后工作和生活，出现焦虑、紧张情绪，睡眠质量差。家属对患者病情较为关心，但缺乏相关护理知识，存在担忧和无助感。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足的风险：与下肢开放性损伤致大量失血有关。

2.急性疼痛：与创伤、骨折及伤口刺激有关。

3.有感染的风险：与伤口开放、污染严重、异物残留及机体抵抗力下降有关。

4.肢体活动障碍：与骨折、疼痛及伤口限制有关。

5.焦虑：与担心病情预后、医疗费用及影响家庭生活有关。

6.知识缺乏：与缺乏下肢开放性损伤的护理、康复及功能锻炼知识有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限及*局部压迫有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间维持有效循环血量，生命体征稳定，无休克发生。

2.患者疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0-10分）。

3.患者伤口愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染征象。

患者在医护人员指导下能进行适当的肢体活动，逐步恢复肢体功能，避免肌肉萎缩及关节僵硬。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属掌握下肢开放性损伤的护理、康复及功能锻炼知识。

7.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理措施计划

1.体液不足风险的护理措施

（1）密切监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征稳定后改为每2小时测量一次，并做好记录。

（2）迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，补充血容量，常用液体为生理盐水、平衡盐溶液等。根据患者失血情况及实验室检查结果，必要时遵医嘱输注红细胞悬液及血浆。

（3）观察伤口出血情况，及时更换敷料，保持伤口敷料清洁干燥，准确记录出血量。

（4）监测尿量，留置导尿，记录每小时尿量，若尿量少于30ml/h，及时报告医生处理。

（5）观察患者意识、面色、皮肤黏膜色泽及温度，评估末梢循环情况，及时发现休克早期征象。

2.急性疼痛的护理措施

（1）评估患者