化疗后粒缺期肺炎个案护理.docxVIP

化疗后粒缺期肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，住院号2025080106，因“胃癌术后6个月，化疗后发热伴咳嗽3天”于2025年8月1日入院。患者身高158cm，体重60kg，BMI24.0kg/m2，职业为退休教师，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无恶性肿瘤及遗传性疾病史。

（二）既往病史与治疗史

患者于2024年12月因“胃窦腺癌（T3N1M0，IIB期）”在本院胃肠外科行腹腔镜下远端胃癌根治术，术后恢复良好，术后1个月起规律行XELOX方案化疗（卡培他滨1500mgpobidd1-d14，奥沙利铂130mg/m2ivgttd1，每21天为1周期），本次为第6周期化疗。前5周期化疗期间，患者曾出现I度胃肠道反应（轻度恶心，无呕吐）及I度骨髓抑制（白细胞最低3.2×10?/L，未予特殊处理，自行恢复），无其他严重不良反应。

（三）现病史

患者于2025年7月20日完成第6周期XELOX方案化疗（奥沙利铂130mg/m2静脉滴注，卡培他滨1500mg口服，每日2次，连服14天），化疗后规律口服维生素B6预防手足综合征，未出现明显不适。7月29日无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴轻微干咳，无咳痰、胸痛、呼吸困难，自行口服“对乙酰氨基酚片0.5g”后体温降至37.2℃，但6小时后体温再次升高至38.5℃。7月30日咳嗽加重，出现少量白色黏痰，体温波动于38.3-39.1℃，伴乏力、食欲减退，遂于当地社区医院就诊，查血常规示白细胞计数1.1×10?/L，中性粒细胞绝对值0.4×10?/L，社区医院予“头孢呋辛钠1.5givgttbid”抗感染治疗2天，患者体温仍未控制，最高达39.5℃，咳嗽加重，出现活动后气促，遂于8月1日转入本院进一步治疗。

（四）入院时身体评估

生命体征：体温38.9℃（腋温），脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态下，平卧位）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部、腋窝及腹股沟淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；语音震颤双下肺减弱，叩诊双下肺呈浊音，双上肺叩诊呈清音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，腹部可见腹腔镜手术瘢痕（长约5cm，位于脐周），无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无头痛、头晕及意识障碍。

其他：四肢无水肿，关节无红肿、压痛，双下肢无深静脉血栓体征（Homans征阴性）。

（五）辅助检查结果

血常规（2025-08-01，入院时）：白细胞计数0.3×10?/L，中性粒细胞绝对值0.1×10?/L，淋巴细胞计数0.15×10?/L，单核细胞计数0.03×10?/L，嗜酸性粒细胞计数0.02×10?/L，血红蛋白105g/L，红细胞压积31.5%，血小板计数80×10?/L，C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）3.5ng/mL。

血生化（2025-08-01）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）42U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，电解质（钠138mmol/L，钾3.8mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常。

凝血功能（2025-08-01）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原3.8g/L，D-二聚体0.5mg/L，均在正常范围。

病原学检查：入院当日行痰培养+药敏试验，咽拭子新冠病毒、流感病毒抗原检测均阴性；血培养（双侧双瓶）于入院时、入院后24小时各采集1次。

影像学检查：胸部CT（2025-08-01）示双肺下叶见斑片状、磨玻璃样密度影，边界模糊，双下肺局部肺组织实变，伴少量胸腔积液（双侧肋膈角变钝，积液深度约1.5cm），纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常。

动脉血气分析（2025-08-01