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先天性二尖瓣裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，4岁，因“发现心脏杂音3年余，活动后气促1月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿3年前体检时发现心脏杂音，当时行心脏超声检查提示“先天性二尖瓣前叶裂（轻度）”，医生建议定期随访。近1月来，患儿出现活动后气促，跑步或爬楼梯时明显，休息后可缓解，偶有咳嗽，无发热、咳痰，无呼吸困难、口唇发绀等症状。为求进一步诊治，家属带患儿来我院就诊，门诊以“先天性二尖瓣裂”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：发现心脏杂音3年余，活动后气促1月。

现病史：患儿3年前（1岁时）常规体检行心脏听诊时发现心脏杂音，遂至当地医院行心脏超声检查，结果示“先天性二尖瓣前叶裂（轻度），左心房、左心室稍大”，医生告知暂无需手术治疗，建议每半年复查一次心脏超声。患儿平素生长发育较同龄儿童稍迟缓，体重、身高均位于同龄儿童第25百分位左右。近1月来，患儿活动耐力明显下降，以前可自行爬3层楼梯，现爬1层楼梯即出现气促、胸闷，休息5-10分钟后可缓解；日常玩耍时也易疲劳，需频繁休息。偶有夜间睡眠时出汗较多，无夜间阵发性呼吸困难。无咳嗽、咳痰，无发热、呕吐、腹泻等症状。为明确病情变化，家属带患儿来我院，门诊复查心脏超声示“先天性二尖瓣前叶裂（中度），二尖瓣中度反流，左心房、左心室扩大（左心房前后径28mm，左心室舒张末期内径40mm）”，门诊遂以“先天性二尖瓣裂”收入我科。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲一般，睡眠欠佳（夜间出汗多易醒），大小便正常，体重近1月无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。按国家计划免疫程序完成预防接种。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。母乳喂养至1岁，1岁后改为混合喂养，现饮食以主食、蔬菜、肉类为主，挑食，不喜吃蔬菜。睡眠每天约10小时，夜间易出汗。大小便正常。运动发育：1岁会走，现可独立行走、跑跳，但活动耐力差。语言发育正常，可完整表达自己的意愿。

家族史：父母身体健康，否认先天性心脏病及其他遗传性疾病史；否认家族中类似疾病患者。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：118次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，体重15kg，身高105-。患儿神志清楚，精神尚可，营养中等，发育稍迟缓。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉无异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2-×2-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年10月15日）：窦性心动过速，心率120次/分，左心室肥厚伴劳损（RV5+SV1=4.5mV，T波在V5、V6导联低平）。

2.心脏超声（2025年10月16日）：左心房前后径28mm（正常参考值：2-5岁15-25mm），左心室舒张末期内径40mm（正常参考值：2-5岁25-35mm），左心室射血分数（EF）62%（正常参考值＞55%）；二尖瓣前叶裂（裂缺位于前叶中部，长度约5mm），二尖瓣中度反流（反流束面积4.2-2），瓣叶活动尚可，瓣环无明显扩大；主动脉瓣、三尖瓣形态及功能未见明显异常；肺动脉压力轻度增高（估测肺动脉收缩压35mmHg，正常参考值＜30mmHg）。

3.胸部X线片（2025年10月16日）：心影增大，呈“二尖瓣型”心，左心房、左心室增大，肺纹理增多、增粗，肺门影稍浓，符合肺淤血改变。

4.实验室检查：血常规：WBC7.5×10?/L，N55%，L40%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），白细胞（-）；血生化：ALT25U/L，AST22U/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L；心肌酶