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先天性非毒性甲状腺肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，22岁，因“发现颈部增粗10余年，加重伴吞咽异物感3个月”于2025年3月15日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，母乳喂养至1岁。幼年时家长发现其颈部较同龄儿童稍粗，但无明显不适，未予重视。青春期后颈部增粗逐渐明显，曾在当地医院就诊，诊断为“甲状腺肿”，建议定期复查，未行特殊治疗。近3个月来，患者自觉颈部增粗速度加快，吞咽时出现轻微异物感，无疼痛、声音嘶哑、呼吸困难，无怕热、多汗、心悸、手抖，无怕冷、乏力、嗜睡、体重增加等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“先天性非毒性甲状腺肿”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

主诉：发现颈部增粗10余年，加重伴吞咽异物感3个月。现病史：患者10余年前无明显诱因被家长发现颈部增粗，无明显自觉症状，未予特殊处理。随着年龄增长，颈部增粗逐渐明显，青春期后尤为显著。3个月前，患者自觉颈部增粗速度较前加快，吞咽时出现轻微异物感，偶有进食时哽咽感，无吞咽疼痛、呼吸困难、声音嘶哑等症状。无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无多饮、多食、多尿，无体重明显增减。为明确诊断及治疗，遂来我院门诊就诊，行甲状腺超声检查提示：甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，未见明显结节。甲状腺功能检查提示：促甲状腺激素（TSH）3.2mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L（参考值12-22pmol/L）。门诊以“先天性非毒性甲状腺肿”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高165-，体重55kg，体重x20.2kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部对称，柔软，无抵抗感。甲状腺弥漫性肿大，质地中等，表面光滑，无结节，无压痛，随吞咽动作上下移动。甲状腺右侧叶约4.5-×3.0-×2.5-，左侧叶约4.0-×2.8-×2.3-，峡部厚约0.8-。未闻及血管杂音。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-），尿比重1.020，尿酸碱度6.5。肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，白球比1.6，均正常。肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸320μmol/L，正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，均在正常范围。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）3.2mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）80ng/mL（参考值3-40ng/mL），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）20IU/mL（参考值0-60IU/mL）。

2.影像学检查：甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，形态饱满，包膜完整，右侧叶大小约4.5-×3.0-×2.5-，左侧叶大小约4.0-×2.8-×2.3-，峡部厚约0.8-，实质