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先天性骶髂关节融合的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，16岁，因“双侧臀部疼痛伴行走困难5年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，幼年时家长发现其行走姿势较同龄儿童稍显异常，但未予重视。5年前无明显诱因出现双侧臀部隐痛，活动后加重，休息后可缓解，曾在当地医院就诊，行X线检查提示“双侧骶髂关节间隙模糊”，诊断为“骶髂关节炎”，给予口服非甾体类抗炎药（具体不详）及理疗后症状稍缓解。1个月前患者上述疼痛症状明显加重，行走时需借助拐杖，夜间翻身困难，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性骶髂关节融合”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

主诉：双侧臀部疼痛伴行走困难5年，加重1个月。现病史：患者5年前无明显诱因出现双侧臀部隐痛，呈持续性，活动后疼痛加剧，休息30分钟左右可缓解，无下肢放射痛、麻木感，无腰痛、晨僵等症状。曾在当地医院行X线检查示“双侧骶髂关节间隙模糊”，予“布洛芬缓释胶囊”口服及*局部理疗后，疼痛症状有所减轻。此后患者症状反复发作，劳累后加重，休息后缓解，未规律治疗。1个月前患者无明显诱因出现双侧臀部疼痛明显加重，疼痛视觉模拟评分（VAS）由原来的3-4分升至7-8分，行走时疼痛剧烈，需借助双拐辅助行走，行走距离不足50米，夜间翻身时疼痛明显，影响睡眠，平均每晚睡眠时长约4小时。为求系统治疗，遂来我院，门诊行骶髂关节CT检查示“双侧骶髂关节骨性融合，关节间隙消失，周围骨质结构未见明显异常”，门诊以“先天性骶髂关节融合”收入院。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高158-，体重48kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位（需借助拐杖），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎活动度：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈15°，旋转20°。双侧骶髂关节处压痛（+），叩击痛（+），四字试验（+），床边托马斯征（-），双侧直腿抬高试验（-），双侧下肢感觉、运动正常，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月8日我院门诊行骨盆正位片示：双侧骶髂关节间隙完全消失，关节面骨质致密，呈骨性融合改变，骨盆环结构完整，双侧髋关节间隙正常，gu骨头形态及密度未见异常，沈通氏线连续。2.CT检查：2025年3月9日我院门诊行骶髂关节CT平扫+三维重建示：双侧骶髂关节面毛糙，关节间隙完全消失，可见大量骨小梁通过关节间隙，呈骨性融合表现，周围软组织未见明显肿胀及异常密度影，双侧骶骨、髂骨骨质结构未见明显破坏或增生改变。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉：15mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白：8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子：阴性。人类白细胞抗原B27（HLA-B27）：阴性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用VAS评分法，患者当前疼痛评分为7-8分，属于重度疼痛，疼痛部位为双侧骶髂关节处，活动后加重，休息后稍缓解，夜间疼痛影响睡眠。2.功能障碍评估：患者行走困难，需借助双拐辅助，行走距离不足50米，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度功能障碍，主要表现为翻身、行走、上下楼梯困难。3.心理状态评估：患者为青少年女性，因疾病导致行走姿势异常及疼痛，担心影响外观及未来生活，出现焦虑、自卑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分，提示轻度焦虑。4.营养状况评估：身高158-，体重48kg，体重x（BMI）19.2kg/m2，属于正常范围，食欲尚可，但因疼痛影响睡眠，可能导致营养摄入及吸收稍受影响。5.知识缺乏评估：患者及家属对先天性骶髂关