医学生 疑难白塞病查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生疑难白塞病查房课件

01前言

前言作为一名内科规培医生，参与疑难病例查房是我快速积累临床经验的重要途径。记得上周三清晨，当带教老师在晨会上说“今天重点讨论一例反复口腔溃疡合并外阴溃疡3年，近期出现左眼视物模糊的患者，考虑疑难白塞病”时，我翻看病历的手微微发紧——白塞病（Beh?et’sdisease,BD）被称为“全身性血管炎的变色龙”，其临床表现复杂，涉及口腔、皮肤、眼、血管、神经等多系统，且缺乏特异性实验室指标，误诊率高达30%~50%。对于我们这些医学生而言，如何从零散症状中抽丝剥茧明确诊断，如何为患者制定个体化护理方案，正是需要反复打磨的“基本功”。

02病例介绍

病例介绍患者张女士，35岁，家庭主妇，因“反复口腔溃疡、外阴溃疡3年，左眼视物模糊1周”于2023年10月12日入院。

主诉与现病史：3年前无诱因出现口腔黏膜溃疡，每次3~5个，直径约0.5cm，疼痛明显，10~14天自愈，间隔1~2月复发；同年冬季出现外阴溃疡（大小阴唇），疼痛程度较口腔溃疡更重，需卧床休息3~5天；曾于外院就诊，查抗核抗体（-）、抗ENA抗体（-），诊断“复发性阿弗他溃疡”，予维生素B2、局部激素软膏治疗，效果不佳。2022年起出现双下肢结节红斑（每次3~4个，触痛），自行消退后留色素沉着；2023年9月无诱因出现左膝关节肿痛，活动受限，未特殊处理；1周前晨起突感左眼异物感、畏光，伴视力下降（自述“看手机文字重影”），急诊查眼科裂隙灯示“左眼虹膜睫状体炎”，收入我科进一步排查。

病例介绍既往史：否认高血压、糖尿病、结核病史；否认药物过敏史；月经规律，G2P1（顺产1子，体健）；丈夫体健，女儿5岁，无类似病史。

查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神清，慢性病容，焦虑貌；口腔颊黏膜可见2处溃疡（直径0.4cm、0.6cm），边界清，周围充血；外阴（大小阴唇）可见1处陈旧性溃疡瘢痕，无渗液；双下肢伸侧可见3处暗褐色色素沉着斑（直径1~2cm），左膝轻度肿胀，皮温稍高，浮髌试验（-）；左眼结膜充血（++），角膜后沉着物（KP）阳性，前房闪辉（+），右眼未见异常；余系统查体无特殊。

病例介绍辅助检查：血常规：WBC8.9×10?/L，NEUT%68%，Hb115g/L；ESR45mm/h，CRP28mg/L（正常值＜5mg/L）；免疫球蛋白IgG18g/L（↑），补体C30.8g/L（↓）；HLA-B51（+）；眼科OCT示左眼视网膜水肿；皮肤针刺反应（+）（48小时后穿刺点出现0.5cm红色丘疹）；膝关节超声：滑膜增厚（3mm），少量关节腔积液。

结合国际白塞病诊断标准（2014年版）：复发性口腔溃疡（≥3次/年）+外阴溃疡+眼炎+皮肤病变（结节红斑）+针刺反应阳性，总分≥4分（本例6分），明确诊断“白塞病（活动期）”。

03护理评估

护理评估接手张女士的护理时，我带着护理评估单坐在她床边，她正用棉签蘸着生理盐水轻擦口腔溃疡，动作小心翼翼。“姑娘，这溃疡什么时候能不长啊？吃饭像吞刀片，晚上疼得睡不着……”她的叹息让我意识到，评估不能仅停留在数据，更要走进患者的感受。

身体评估局部症状：口腔、外阴溃疡（疼痛评分VAS6分）；左眼畏光、视力下降（裸眼视力左0.5，右1.0）；左膝关节肿痛（活动度：屈曲120→90受限）。01全身炎症反应：ESR、CRP升高提示疾病活动；低热（T波动于36.5~37.2℃）。02潜在风险：白塞病血管炎可能累及大血管（如动脉瘤）、神经系统（如脑膜炎），目前无头痛、胸痛、肢体麻木等预警症状，但需动态观察。03

心理社会评估张女士因反复溃疡不敢与家人共餐（怕传染），外阴溃疡发作时羞于就医，近半年因眼痛、关节痛无法照顾女儿，自觉“拖累家人”；丈夫虽体贴，但家庭收入主要靠丈夫跑运输，长期治疗费用让她“心里压着块石头”；入院后因诊断不明焦虑失眠（自述“每晚睡3~4小时”），SDS抑郁量表评分42分（轻度抑郁倾向）。

辅助检查动态分析入院后复查ESR48mm/h（较前升高），CRP32mg/L，提示疾病仍在活动；眼科会诊予散瞳、激素滴眼液后，左眼疼痛缓解，但前房闪辉未完全消失，需警惕葡萄膜炎复发或加重。

04护理诊断

护理诊断01基于评估结果，我们团队讨论后列出以下核心护理诊断：02急性疼痛（口腔、外阴、关节）：与黏膜溃疡、关节滑膜炎症有关（依据：VAS评分6分，患者主诉“进食/行走时疼痛加剧”）。03皮肤/黏膜完整性受损：与血管炎导致的黏膜溃疡、皮肤结节红斑有关（依据：口腔、外阴可见溃疡面，双下肢色素沉着斑）