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先天性脊髓动静脉瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“进行性双下肢无力伴大小便功能障碍3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧下肢麻木、乏力，行走时感下肢沉重，需借助拐杖辅助，同时伴有尿频、尿急症状，夜间排尿次数增多至3-4次，偶有尿失禁。1周前上述症状明显加重，双下肢无力无法独立站立，大便排出困难，需使用开塞露辅助排便。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脊髓病变待查”收入神经内科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，从事办公室工作，长期久坐。家族史：无遗传性疾病及类似疾病史。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态欠佳，营养中等。专科检查：神志清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力3级，肌张力减低，双侧膝反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阳性。双侧T10以下痛温觉、触觉减退，鞍区感觉迟钝。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射减弱。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

2.影像学检查：颈椎、胸椎、腰椎MRI平扫+增强：胸椎T8-T10水平脊髓增粗，髓内见条片状长T1、长T2信号影，增强扫描可见迂曲的血管流空影，考虑脊髓动静脉瘘可能性大。脊髓DSA检查：经右侧gu动脉穿刺插管，行选择性肋间动脉、腰动脉造影，于T9节段发现脊髓前动脉与脊髓静脉之间存在异常瘘口，瘘口直径约2mm，引流静脉增粗、迂曲，向头端及尾端延伸，明确诊断为先天性脊髓动静脉瘘（T9节段）。

（四）疾病诊断与分期

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为：先天性脊髓动静脉瘘（T9节段）。参照Spetzler-Martin脊髓血管畸形分级标准，该患者瘘口位于脊髓前动脉，引流静脉迂曲扩张，属于Ⅱ级。目前患者处于疾病x期，因脊髓长期缺血缺氧已出现下肢运动功能障碍、感觉障碍及大小便功能障碍。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.躯体活动障碍：与脊髓动静脉瘘导致脊髓缺血缺氧引起下肢肌力减退有关。

2.排尿排便障碍：与脊髓损伤导致膀胱括约肌及肛门括约肌功能障碍有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与患者长期卧床、下肢活动受限、*局部皮肤受压有关。

4.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

5.知识缺乏：缺乏关于先天性脊髓动静脉瘘疾病知识、治疗方法及康复训练相关知识。

6.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间躯体活动能力逐渐改善，出院时双下肢肌力提升至4级，能够独立行走。

2.患者排尿排便功能逐渐恢复，住院2周后能够自主排尿，排尿次数减少至每日5-6次，无尿失禁；住院3周后能够自主排便，无需使用开塞露辅助。

3.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

5.患者及家属能够掌握先天性脊髓动静脉瘘的相关知识、治疗方法及康复训练技巧。

6.患者住院期间无深静脉血栓形成等并发症发生。

（三）护理计划制定原则

以患者为中心，围绕患者的护理问题，结合疾病的病理生理特点及治疗方案，制定个性化的护理计划。护理措施应注重科学性、针对性和可操作性，加强病情观察，及时发现并处理潜在并发症，同时重视患者的心理护理和健康指导，促进患者身心康复。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与生命体征监测：密切观察患者意识、精神状态及双下肢肌力、感觉变化，每4小时评估一次双下肢肌力并记录。监测生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常及时报告医生。患者入院时双下肢肌力3级，T10以下感觉减退，住院第3天患者诉双下肢麻木感略有加重，及时报告医生，遵医嘱复查MRI，结果显示脊髓水肿较前无明显加重，给予甘露醇脱水治疗后症状缓解。

2.体位护理与活动指导：指导患者卧床休息，避免剧烈活动及长时间弯腰、低头动作，防止脊髓进一步损伤。卧床期间协助患者采取舒适体位，定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。给予患者下肢垫软枕，保持膝关节微屈，促进下肢血液循环。在病情允许的情况下，协助患者进行双下肢被动活动，如踝关节屈伸