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先天性梅毒的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，28天，因“发现皮肤黄染20天，皮疹1周”于2025年8月15日入院。患儿系G1P1，孕38周+2天经阴道自然分娩，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期未规律产检，分娩前1周外院产检时发现梅毒血清学试验阳性（具体滴度不详），未行抗梅毒治疗。患儿出生后母乳喂养，生后8天家长发现其皮肤轻度黄染，未予特殊处理，黄染逐渐加重并蔓延至全身。近1周患儿面部、躯干及四肢出现散在红色斑丘疹，部分融合成片，无明显瘙痒，偶有哭闹不安，吃奶量较前稍减少，大小便正常。

（二）主诉与现病史

主诉：皮肤黄染20天，皮疹1周。现病史：患儿生后8天无明显诱因出现皮肤黄染，始于颜面部，逐渐波及躯干及四肢，无发热、呕吐、腹胀，无抽搐、嗜睡。家长自行给予“茵栀黄口服液”口服3天，黄染无明显消退。近1周患儿面部、胸背部出现散在红色斑丘疹，直径约0.3-0.5-，部分融合成片状，压之褪色，无渗液、结痂。患儿精神反应尚可，吃奶量由每次80ml减至每次60ml，每日哺乳6-7次，尿量正常，大便为黄色糊状，每日2-3次。为求进一步诊治，就诊于我院儿科，门诊以“先天性梅毒？病理性黄疸”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿出生后无窒息、缺氧史，无外伤、手术史，无药物过敏史。个人史：G1P1，孕38周+2天阴道分娩，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至今，按时完成ka介苗及乙肝疫苗第一针接种。家族史：母亲25岁，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认传染病史，分娩前1周发现梅毒血清学试验阳性，父亲梅毒血清学试验结果不详，父母非近亲结婚，家族中无遗传病史及传染病史。

（四）体格检查

T37.2℃，P1x次/分，R35次/分，BP75/50mmHg，体重3.5kg，头围34-，胸围33-。神志清楚，精神反应尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜中度黄染，面部、胸背部、四肢可见散在红色斑丘疹，部分融合成片，压之褪色，无渗液、结痂。巩膜中度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率1x次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2.5-，质软，边锐，脾肋下1.0-，质软，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射存在（觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射均引出）。肛门及外生殖器无异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N45%，L52%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。血生化：总胆红素285μmol/L，直接胆红素85μmol/L，间接胆红素200μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶60U/L，总蛋白55g/L，白蛋白35g/L。梅毒血清学试验：TPPA阳性，RPR1:16。脑脊液检查：外观清亮，压力120mmH?O，白细胞数8×10?/L，蛋白0.45g/L，糖2.8mmol/L，氯化物118mmol/L，脑脊液TPPA阳性，RPR1:4。尿常规、粪常规未见明显异常。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影。腹部B超：肝脏增大，肝实质回声均匀，脾脏轻度增大，胆囊、胰腺未见明显异常。头颅MRI：脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤黏膜完整性受损：与先天性梅毒引起的皮肤斑丘疹有关。2.黄疸：与梅毒螺旋体感染导致肝细胞损伤及胆红素代谢异常有关。3.营养失调：低于机体需要量与皮肤瘙痒、食欲下降有关。4.有感染扩散的风险：与机体免疫力低下、皮肤破损有关。5.焦虑：与家长对疾病认知不足、担心患儿预后有关。6.知识缺乏：家长缺乏先天性梅毒的疾病知识、护理要点及预防措施。

（二）护理目标

1.生理功能维护：患儿皮肤斑丘疹在1周内逐渐消退，皮肤黏膜保持完整，无继发感染；黄疸在2周内逐渐减轻至正常范围（总胆红素＜221μmol/L）；体重在住院期间每周增长150-200g，恢复正常吃奶量。2.感染控制：住院期间无继发感染发生，梅毒感染得到有效控制，RPR滴度逐渐下降。3.心理状态改善：家长焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。4.健康指导效果：家长掌握先天性梅毒的疾病知识、护理要点、用药注意事项及复查计划。

三、护理过程与干预措施

（一）感染控制与隔离护理

患儿入院后即置于单间隔离病房，实施接触隔离措施。病房保持空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室温控制在22-24℃，湿度55-65%。严格执行探视制度，限制探视人