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先天性内翻足的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，3月龄，因“发现双足内翻3月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕39周足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无感染史、无药物服用史及接触有害物质史。患儿出生后即被发现双足呈内收、内翻畸形，当时未予特殊处理，随月龄增长畸形未自行缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性双足内翻畸形”收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：发现双足内翻3月，进行性加重1月。现病史：患儿出生时家属即发现其双足向内翻转，足尖朝向内侧，足底不能完全接触床面。出生后1月内畸形相对固定，近1月来家属发现患儿双足内翻程度较前加重，被动活动双足时可感觉到明显阻力，患儿哭闹明显。患儿目前精神状态良好，吃奶正常，每日奶量约800-900ml，大小便正常，睡眠安稳，体重较出生时增长1.8kg，目前体重5.0kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认新生儿窒息史，否认黄疸病史，否认肺炎、腹泻等感染性疾病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：患儿系足月顺产，出生后母乳喂养至2月龄，后混合喂养，目前已添加维生素D，每日400IU。按时完成新生儿基础免疫接种（ka介苗、乙肝疫苗第一、二针）。大运动发育：能抬头稳，可短暂俯卧抬胸，不能翻身。

（四）体格检查

T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP75/50mmHg，体重5.0kg，身长58-，头围38-。神志清楚，精神反应好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

专科检查：双足呈典型先天性内翻足畸形，表现为足内收、内翻、马蹄样改变。双足内侧软组织紧张，外侧软组织相对松弛。左侧足背屈角75°，右侧足背屈角80°（正常范围0°-30°）；左侧足内外翻活动度：内翻可达45°，外翻仅5°；右侧足内外翻活动度：内翻可达50°，外翻仅3°。双踝关节被动活动受限，患儿哭闹时畸形加重。双下肢等长，无明显肌肉萎缩，双侧足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉无明显异常。

（五）辅助检查

1.双足X线检查（2025年3月10日）：双足正侧位片示：双侧距骨轴线与跟骨轴线夹角（距跟角）左侧为15°，右侧为12°（正常新生儿距跟角约25°-40°）；双侧距骨轴线与第一跖骨轴线夹角（距跖角）左侧为-10°，右侧为-12°（正常新生儿距跖角约0°-20°）。双足骨骼结构完整，未见明显骨质异常，骨骺发育正常。

2.双下肢超声检查（2025年3月11日）：双侧髋关节超声Graf分型均为Ⅰ型，髋关节发育正常；双侧膝关节、踝关节未见明显积液及软组织异常回声，肌腱、韧带连续性好。

3.血常规（2025年3月10日）：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT250×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，血糖4.2mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.5mmol/L，各项指标正常。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.肢体畸形：与先天性足发育异常导致双足内翻有关。

2.疼痛：与手法矫正、石膏固定时软组织牵拉及*局部压迫有关。

3.皮肤完整性受损风险：与石膏固定过紧、*局部皮肤摩擦或汗液刺激有关。

4.家属知识缺乏：与对先天性内翻足疾病认知不足、矫正治疗过程及家庭护理方法不了解有关。

5.焦虑：与患儿年龄小、治疗周期长及担心预后有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）

（1）患儿双足内翻畸形得到初步矫正，左侧足背屈角降至50°以下，右侧足背屈角降至55°以下；足内外翻活动度较前改善，外翻可达10°以上。

（2）患儿疼痛得到有效缓解，哭闹次数较入院时减少50%，在手法矫正及石膏固定时能配合，无剧烈哭闹。

（3）患儿石膏固定部位皮肤完整，无红肿、破损、压疮等情况发生。

（4）家属能说出先天性内翻足的病因、治疗原则及初步家庭护理方法，掌握石膏护理的注意事项。

（5）家属焦虑情绪有所缓解，能积极配合医护人员进行治疗和护理。

2.中期目标（入院2-4周）

（1）患儿双足畸形进一步矫正，左侧足背屈角降至35°以下，右侧足背屈角降至40°以下