医学生基础医学 慢性病随访计划护理沟通护理课件.pptxVIP

医学生基础医学慢性病随访计划护理沟通护理课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护士，我始终记得带教时导师说过的一句话：“慢性病管理的战场，不在病房，而在患者的日常生活里。”随着我国老龄化加剧（2023年数据显示60岁以上人口占比已超20%），高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患病率持续攀升，其中仅高血压患者就突破3亿。这些患者的治疗效果，70%依赖于院外自我管理——而连接医院与家庭的关键纽带，正是慢性病随访计划。

我曾参与过一个社区慢性病管理项目，跟踪了100例高血压患者1年：那些每2周接受一次电话随访、每月有护士上门指导的患者，血压达标率比未随访组高42%；更让我触动的是，一位长期独居的糖尿病老人在随访中说：“你们的电话，比血糖仪还让我安心。”这让我深刻意识到：随访不是机械的“数据收集”，而是通过护理沟通，让患者从“被动治疗”转变为“主动健康”的过程。

前言今天，我想以自己跟踪了3年的一位高血压患者为例，和大家分享如何设计一份有温度、有实效的慢性病随访计划，重点聊聊护理沟通在其中的关键作用。

02病例介绍

病例介绍2020年3月，我在社区卫生服务中心接手了65岁的李阿姨（化名）。初见时，她提着布包走进诊室，布包边角磨得发白，里面装着3种降压药——氨氯地平、厄贝沙坦、氢氯噻嗪，但药盒上的标签已经模糊。她皱着眉头说：“护士，我这血压总不稳，早晨量160/100mmHg，下午又130/80mmHg，头晕得厉害，药是不是该换了？”

李阿姨的基础情况：

病史：高血压10年，5年前确诊高脂血症，否认糖尿病、冠心病史；

用药史：初始单用氨氯地平5mg/日，后因血压控制不佳加用厄贝沙坦150mg/日，近1年自行加用氢氯噻嗪12.5mg/日（因听说“利尿剂降得快”）；

生活习惯：退休前是小学教师，现独居，爱做腌菜、打麻将（每天3-4小时），几乎不运动；

病例介绍社会心理：子女在外地工作，自觉“给孩子添麻烦”，对疾病管理有抵触情绪（原话：“老了哪能没点毛病，治不治差不多”）；01近期检查：2020年2月社区体检示血压165/105mmHg（非同日3次），血肌酐98μmol/L（正常高限），低密度脂蛋白3.8mmol/L（目标值＜2.6）。01这是典型的“老年慢性病患者管理困境”：用药不规范、生活方式不健康、心理支持缺失。而随访计划的第一步，就是通过系统评估，找到问题的“根”。01

03护理评估

护理评估面对李阿姨这样的患者，我习惯用“三维评估法”：生物-心理-社会。

生物维度：疾病与生理状态第一次家庭随访时，我带着便携血压计、血糖仪（虽无糖尿病，但需监测）和量表。李阿姨住在老小区5楼，爬楼时她扶着栏杆喘气，我留意到她的步速较慢（从1楼到5楼用了3分15秒，提示体能下降）。到家后，我先为她测量了动态血压：24小时平均血压152/95mmHg，晨起6-10点最高达178/110mmHg（典型“晨峰高血压”）。

接着查看用药：氨氯地平是规律服用的（药盒剩余量与时间匹配），但厄贝沙坦有时漏服（她坦言“忘记了就不补”），氢氯噻嗪则是“感觉头晕才吃”——这解释了她血压波动的原因：不规律联合用药导致血药浓度不稳定。

实验室检查方面，血肌酐接近上限，可能与长期未控制的高血压损伤肾脏有关；低密度脂蛋白偏高，增加动脉粥样硬化风险。

心理维度：认知与情绪我用“高血压知识问卷”（简化版）评估她的疾病认知：

“高血压为什么需要长期服药？”答：“降下来就不用了”（错误）；

“低盐饮食是指每天吃多少盐？”答：“少吃点就行”（无具体概念）；

“血压突然升高该怎么办？”答：“加一片药”（错误，可能导致低血压）。

得分仅3/10分，提示知识严重缺乏。同时，她多次提到“孩子们忙，不想麻烦他们”，问及是否害怕疾病时，她沉默了片刻说：“死倒不怕，就怕瘫在床上没人管。”这反映出潜在的焦虑与孤独感。

社会维度：支持系统与环境李阿姨的女儿每周打2次电话，但主要聊生活琐事，很少问及血压；邻居是同龄人，常互相分享“吃芹菜能降血压”“偏方治大病”等传言；家里厨房的盐罐是敞口的，餐桌上摆着腌萝卜、酱黄瓜——环境对健康行为的支持几乎为零。

评估结束时，我在随访本上写下：“李阿姨的核心问题不是‘病’，而是‘不会管病’‘不愿管病’‘没人帮她管病’。”护理诊断需围绕这些痛点展开。

04护理诊断

护理诊断1根据NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，李阿姨的主要护理诊断如下：2知识缺乏（特定的）：与高血压自我管理知识不足有关（依据：知识问卷得分低，用药、饮食、监测认知错误）；3治疗依从性低下：与药物副作用担忧、疾病认知偏差、社会支持不足有关（依据：