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新生儿食管裂孔疝个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：张某，性别：男，胎龄：34周，出生体重：2250g，出生时间：202X年X月X日，入院时间：202X年X月X日（出生后8小时），入院科室：新生儿重症监护室（NICU），住院号：N202XXXX。患儿系G1P1，其母孕期定期产检，孕28周超声提示“胎儿胃泡位置异常”，未进一步特殊处理，无妊娠期高血压、糖尿病等并发症，因“胎儿宫内窘迫”行剖宫产娩出，出生时Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肤色扣1分），5分钟9分（呼吸扣1分），10分钟10分。

（二）主诉与现病史

患儿出生后6小时开始出现喂奶后呕吐，呕吐物为奶汁，偶含少量黏液，无咖啡色或胆汁样物质，呕吐频率约每2小时1次，每次呕吐量约3-5ml；伴轻微呼吸急促，哭闹时明显，安静时稍缓解，无发绀、呻吟。出生后8小时因“反复呕吐、呼吸急促”由产科转入NICU。患儿自发病以来，精神反应稍差，哭声欠响亮，吃奶意愿弱，仅能耐受每次5ml奶量（母乳喂养），小便次数约3次/日（纸尿裤湿重约15g/次），无大便。

（三）既往史与家族史

患儿无出生前感染史，无产伤、窒息史；其母无传染病史，父亲身体健康，家族中无食管裂孔疝、先天性消化道畸形等遗传相关疾病史。

（四）体格检查

入院时体温36.8℃（腋温），心率145次/分，呼吸62次/分，经皮血氧饱和度91%（室内空气），血压55/30mmHg（新生儿标准血压：收缩压50-70mmHg，舒张压30-45mmHg）。体重2230g（较出生时下降20g，下降幅度0.89%，符合新生儿出生后生理性体重下降范围）。

神志清楚，精神反应稍差，哭声欠响亮；皮肤红润，无黄染、皮疹及出血点；前囟平软，约1.5cm×1.5cm，张力不高；双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；鼻周无发绀，鼻腔通畅，无分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及分泌物；颈软，无抵抗；胸廓对称，无畸形，呼吸稍促，可见轻微三凹征（胸骨上窝、肋间隙轻度凹陷），双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分；脐部未脱，无渗血、渗液；四肢活动正常，肌张力稍低（早产儿常见表现），原始反射：吸吮反射减弱，觅食反射存在，握持反射、拥抱反射减弱。

（五）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（入院时）：白细胞12.5×10?/L（新生儿正常范围5-20×10?/L），中性粒细胞65%（正常范围40%-60%，轻度升高，提示可能存在轻微应激反应），淋巴细胞32%（正常范围30%-50%），血红蛋白145g/L（正常范围140-220g/L），血小板280×10?/L（正常范围100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）3.2mg/L（正常范围＜8mg/L，无感染提示）。

（2）血气分析（入院时，鼻导管吸氧0.5L/min）：pH7.35（正常范围7.35-7.45），PaO?65mmHg（正常范围60-80mmHg），PaCO?42mmHg（正常范围35-45mmHg），BE-2.1mmol/L（正常范围-3至+3mmol/L），HCO??22mmol/L（正常范围22-27mmol/L），乳酸1.5mmol/L（正常范围＜2mmol/L），提示呼吸功能基本正常，无明显酸碱失衡。

（3）血生化（入院后第1天）：总蛋白52g/L（正常范围46-70g/L），白蛋白32g/L（正常范围30-50g/L），谷丙转氨酶18U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常范围0-40U/L），胆红素（总）85μmol/L（正常范围＜221μmol/L），胆红素（直接）6μmol/L（正常范围＜6μmol/L），血糖4.2mmol/L（正常范围2.2-7.0mmol/L），电解质（钠138mmol/L、钾4.1mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围，提示肝肾功能、电解质及血糖稳定。

影像学检查

（1）胸部X线片（入院时）：双肺纹理稍增粗，无明显实变影；食管上段轻度扩张，贲门位置上移至横膈上约1.2cm，胃泡位于胸腔左侧，心影受压轻度右移（心影右缘距中线约1.5cm），符合食管裂孔疝（滑动型）表现。

（2）上消化道造影（入院后第2天）：经鼻饲管注入稀钡剂5ml后，钡剂顺利进入胃内，可见贲门位于横膈上约1.5cm，随呼吸运动，贲门位置可轻微上下移动（滑动型特征）；胃内钡剂可