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先天性脑疝护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：患儿李某，性别：男，年龄：3个月22天，入院日期：2025年3月15日。主诉：生后即发现头围增大，近1周出现频繁呕吐，伴精神萎靡，反应差，为求进一步诊治收入我院神经外科。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。生后母乳喂养，按时预防接种。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史及传染病史。

（二）现病史

患儿生后家长即发现其头围较同龄儿稍大，未予重视。近1个月来头围增大明显，家长自行测量头围约46-（同龄儿正常均值约40-）。近1周患儿出现喂养困难，吃奶量较前减少约1/3，喂奶后频繁呕吐，呈喷射性，呕吐物为奶汁，无咖啡样物及胆汁样物。同时出现精神状态改变，由原来的活泼好动转为精神萎靡，反应迟钝，对声音、光线等刺激反应减弱，哭闹减少，嗜睡时间延长。无抽搐、发热、咳嗽、腹泻等症状。为明确诊断，遂来我院就诊，门诊查头颅CT示：先天性脑积水，脑室系统明显扩张，脑组织受压，中线结构移位约0.5-，考虑先天性脑疝形成。门诊以“先天性脑积水、先天性脑疝”收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿生后无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：足月剖宫产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养，现能抬头片刻，不能翻身。预防接种按国家计划进行。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史，无遗传病史及传染病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：132次/分，R：32次/分，BP：85/55mmHg，头围：46.5-，前囟：3.0-×3.0-，膨隆，张力高，后囟已闭。患儿神志嗜睡，精神萎靡，反应迟钝，对呼唤无应答，对疼痛刺激有痛苦表情。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。眼球活动尚可，无眼球震颤。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力稍增高，肌力检查不配合，握持反射、吸吮反射减弱，拥抱反射未引出，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月15日，门诊）：脑实质内未见明显异常密度影，脑室系统普遍明显扩张，侧脑室前后角变钝，脑沟、脑回变浅，中线结构向右侧移位约0.5-，颅骨内板下可见带状脑脊液密度影。提示：先天性脑积水，脑组织受压，考虑先天性脑疝形成。

2.血常规（2025年3月15日，入院时）：WBC：8.5×10?/L，N：45%，L：52%，Hb：125g/L，PLT：230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.血生化（2025年3月15日，入院时）：GLU：4.2mmol/L，K?：4.1mmol/L，Na?：135mmol/L，Cl?：102mmol/L，Ca2?：2.3mmol/L，BUN：3.5mmol/L，Cr：55μmol/L，AST：35U/L，ALT：28U/L，各项指标基本正常。

4.脑脊液检查（2025年3月16日，腰穿）：压力：280mmH?O（正常儿童：40-100mmH?O），外观清亮透明，白细胞数：3×10?/L，蛋白：0.4g/L，糖：3.0mmol/L，氯化物：120mmol/L。提示脑脊液压力明显增高，常规及生化指标基本正常，排除感染性疾病。

（六）护理评估与诊断

1.意识障碍：与颅内压增高导致脑组织受压有关。患儿目前神志嗜睡，精神萎靡，对呼唤无应答，对疼痛刺激有痛苦表情。

2.颅内压增高：与先天性脑积水导致脑室系统扩张、脑脊液循环障碍有关。患儿头围46.5-，前囟膨隆张力高，头颅CT示脑室系统明显扩张，中线结构移位，脑脊液压力280mmH?O。

3.营养失调：低于机体需要量，与频繁呕吐、喂养困难有关。患儿近1周吃奶量减少约1/3，喂奶后喷射性呕吐，体重较入院前1周下降0.3kg。

4.有受伤的危险：与意识障碍、肌张力增高有关。患儿神志嗜睡，反应迟钝，四肢肌张力稍增高，可能出现坠床、碰撞等意外。

5.潜在并发症：脑疝加重、感染、电解质紊乱等。患儿已出现先天性脑疝，颅内压持续增高可能导致脑疝加重；腰穿等有创操作及留置管路可能增加感染风险；频繁呕吐可能导致电解质紊乱。

6.焦虑：与家长对患儿病情严重程度不了解、担心预后有关。患儿家长对先天性脑疝疾病知识缺乏，表现出明显的焦虑、紧张情绪，频繁向医护人员询问病情及预后。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患儿意识状态逐渐改善，神志转为清醒，对刺激反应灵敏。

2.颅内压得到有效控制，头围增长速度减慢，前囟张力降低，脑脊液压力恢复至正常范围。

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