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先天性斜颈的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，女，3个月20天，因“发现颈部右侧包块伴头偏向右侧2月余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。出生后1个月左右，家长无意间发现患儿颈部右侧有一“黄豆”大小包块，质地较硬，无红肿热痛，同时发现患儿头颈部习惯性偏向右侧，向左侧转动受限，当时未予特殊处理。近1个月来，家长觉患儿颈部包块无明显缩小，头偏斜症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性肌性斜颈”收入院。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：发现颈部右侧包块伴头偏向右侧2月余。

现病史：患儿出生后1个月，家长换尿布时发现其颈部右侧胸锁乳突肌中下段可触及一约0.5-×0.5-大小包块，质地硬，边界尚清，活动度差，无压痛，*局部皮肤无红肿、破溃。同时观察到患儿头部持续偏向右侧，试图将其头部转向左侧时患儿哭闹明显，转动幅度受限。家长曾带患儿至当地社区卫生x就诊，医生建议*局部热敷及手法按摩，家长自行操作但方法不规范，效果不佳。近2个月来，患儿颈部包块逐渐增大至约1.0-×1.5-，头偏斜程度较前加重，右侧面部较左侧略小，眼裂不对称，右侧眼裂稍窄。为明确诊断及系统治疗，遂来我院，门诊行颈部超声检查后以“先天性肌性斜颈”收住入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠可，大小便无异常，体重增长正常，目前体重6.8kg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿出生后无高热、抽搐史，无外伤、手术史，无药物过敏史，按国家免疫规划程序规律预防接种。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至2个月后混合喂养，目前已添加米糊等辅食。2个月会抬头，3个月会笑出声，发育水平与同龄儿基本一致。

家族史：父母身体健康，无遗传性疾病史，家族中无类似斜颈病例。

（四）体格检查

T36.7℃，P122次/分，R30次/分，BP85/55mmHg，体重6.8kg，身长62-，头围40-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.5-×1.5-，张力不高。眼裂右侧略窄于左侧，双眼球活动自如，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部右侧胸锁乳突肌中下段可触及一1.0-×1.5-大小包块，质地坚韧，边界清，无压痛，活动度差，左侧胸锁乳突肌无异常。头部偏向右侧，下颌指向左侧，头颈部向左侧旋转受限，最大旋转角度约30°，向右侧旋转正常，约80°；前屈、后仰活动基本正常。双侧肩部对称，无高低肩。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.颈部超声检查（2025年3月10日，门诊）：右侧胸锁乳突肌中下段可见一低回声包块，大小约1.0-×1.5-×0.8-，边界清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。左侧胸锁乳突肌未见明显异常。超声提示：右侧胸锁乳突肌低回声包块，考虑先天性肌性斜颈改变。

2.颈椎X线片（2025年3月10日，门诊）：颈椎生理曲度存在，各椎体形态、大小正常，椎间隙无狭窄，椎间孔形态正常，未见骨质异常。提示颈椎未见明显畸形。

3.头颅CT（2025年3月11日，入院后）：颅骨结构完整，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。提示头颅未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿颈部右侧存在包块，头偏向右侧，左侧旋转受限，存在躯体移动障碍；右侧面部略小，眼裂不对称，有面部畸形的风险。生命体征平稳，营养状况良好，睡眠、饮食、大小便正常，生长发育基本正常。

2.心理社会评估：患儿家长因担心患儿病情及预后，表现出焦虑情绪，对先天性斜颈的病因、治疗方法、护理要点及预后缺乏了解，存在知识缺乏的问题。家长对治疗抱有较高期望，积极配合医护人员，但因自行护理效果不佳而略显无助。患儿年龄较小，对陌生环境及医疗操作存在恐惧，易哭闹。

3.家庭支持评估：患儿父母均在身边照顾，家庭经济条件尚可，能够承担治疗及护理费用。父母文化程度均为高中，有一定的学习能力，愿意接受健康教育并参与护理过程。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过系统的护理干预，患儿颈部包块缩小或消失，头颈部活动功能改善，面部不对称得到纠正，预防并发症的发生；患儿家长焦虑情绪缓解，掌握先天性斜颈的护理知识和技能，能够独立进行家庭护理，促进患儿康复。

（二）具体目标

1.生理功能方面：

入院1周内