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玻璃体硅油置换术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“右眼视力骤降伴眼前黑影遮挡3天”于2025年10月12日入院。患者既往双眼高度近视病史30余年（右眼-10.00D，左眼-8.50D），2018年曾因“左眼孔源性视网膜脱离”行左眼玻璃体切割术+硅油填充术，术后6个月取出硅油，目前左眼视力0.3。否认糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右眼视力突然下降，视物模糊，伴眼前黑影遮挡感，呈“幕状”逐渐扩大，无眼痛、眼红、畏光流泪等症状。发病当日曾在当地医院就诊，行眼部B超检查提示“右眼玻璃体混浊，视网膜脱离可能”，为求进一步治疗转诊至我院。入院时患者精神状态尚可，但因担心视力恢复情况表现出明显焦虑，自述夜间睡眠质量下降，入睡困难。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。身高162-，体重65kg。神志清楚，营养中等，皮肤黏膜无黄染及出血点，心肺听诊未闻及异常，腹部平软，无压痛反跳痛，四肢活动自如。

2.眼部专科评估：

（1）视力检查：右眼手动/眼前（矫正不提高），左眼0.3（矫正-8.00D）。

（2）眼压检查：右眼12mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。

（3）裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝，晶状体混浊（C2N1P1），人工晶体在位（左眼）；左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体混浊（C1N1P0）。

（4）眼底检查：右眼眼底窥不清（玻璃体混浊明显）；左眼眼底可见视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，周边部可见格子样变性区。

（四）辅助检查

1.眼部B超（2025年10月12日）：右眼玻璃体混浊（++++），可见增殖条索，视网膜颞上方可见3个PD大小裂孔，伴视网膜脱离，脱离范围达赤道部，累及黄斑区；左眼玻璃体轻度混浊，视网膜在位，未见明显裂孔。

2.光学相干断层扫描（OCT，2025年10月12日）：右眼视网膜神经上皮层脱离，脱离区视网膜增厚，反射增强，黄斑区结构紊乱，中心凹消失；左眼黄斑区结构正常，视网膜各层反射清晰。

3.血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖等实验室检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s；空腹血糖5.3mmol/L；肝肾功能未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但因既往左眼视网膜脱离手术史，对右眼病情更加担忧，害怕再次出现视力丧失。家属陪伴密切，丈夫及子女均给予充分支持，但患者仍存在焦虑情绪，HAMA焦虑x评分18分（中度焦虑）。患者平时社交活动较多，担心术后长期体位限制影响生活质量，对术后护理知识了解较少，渴望获得详细的护理指导。

（六）护理诊断

1.焦虑：与担心手术效果及视力恢复情况有关，HAMA评分18分。

2.急性疼痛：与眼部疾病及手术创伤有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、眼部操作及术后长期用药有关。

4.知识缺乏：与对玻璃体硅油置换术的手术过程、术后护理及体位要求不了解有关。

5.有发生并发症的风险（高眼压、视网膜再次脱离、硅油乳化等）：与手术操作、术后体位不当及个体差异有关。

6.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪及眼部不适有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至10分以下。

2.患者眼部疼痛得到有效控制，视觉模拟评分（VAS）≤3分。

3.患者术后未发生眼部感染，眼部伤口愈合良好。

4.患者及家属掌握玻璃体硅油置换术的术后护理知识及体位要求，能主动配合护理。

5.患者术后未发生高眼压、视网膜再次脱离等严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。

6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时，入睡时间≤30分钟。

（二）具体护理计划

1.针对焦虑的护理计划：

（1）术前每日与患者沟通30分钟，讲解手术的必要性、手术过程、成功率及术后恢复情况，介绍主刀医生的临床经验。

（2）邀请同病种术后恢复良好的患者进行经验分享，增强患者信心。

（3）指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练等方法缓解焦虑，每日2次，每次15分钟。

（4）鼓励家属多给予情感支持，陪伴患者度过术前准备期。

2.针对急性疼痛的护理计划：

（1）术前评估患者疼痛情况，若出现眼痛及时报告医生，遵医嘱给予止痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn）。

术后密切观察患者疼痛变化，每2小时评估一次