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骨折合并血管损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“左下肢疼痛、肿胀、活动受限4小时”于202X年X月X日14:30收入我院骨科。患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者4小时前驾驶摩托车与小型轿车在乡村道路相撞，撞击部位为左下肢，当即出现左下肢持续性锐痛，伴明显肿胀，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无胸痛、呼吸困难，无大小便失禁。同行人员立即拨打120，急诊送至我院，急诊行左下肢X线检查示“左股骨中段骨折”，为进一步治疗收入我科。入院时患者精神尚可，诉左下肢疼痛剧烈，进食少量流质饮食，大小便正常。

（三）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位（需他人搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。

专科检查：左下肢明显肿胀，左股骨中段可见皮下瘀斑，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左膝关节活动受限（主动伸0°、屈30°，被动伸0°、屈45°）。左足背动脉搏动减弱（搏动强度1级，右足背动脉搏动3级，搏动强度分级：0级为未触及，1级为微弱可触及，2级为明显可触及，3级为强烈清晰）；左足背皮肤温度35.2℃（右足背皮肤温度36.5℃），左足背皮肤苍白，左足趾针刺觉减退（左足1-5趾针刺觉较右足减弱），左足趾主动活动尚可（左足1-5趾可自主屈伸，但力度较右足稍弱）。

（四）辅助检查

影像学检查：急诊左下肢X线片（编号：XR202XX001）示“左股骨中段骨质连续性中断，骨折端移位明显，远折端向内、向后移位，断端可见碎骨片”；急诊下肢CTA（编号：CTA202XX001）示“左股动脉中段管腔狭窄，狭窄程度约70%，远端血流信号尚可，未见明显血栓形成，左下肢静脉未见明显异常”。

实验室检查：急诊血常规示“白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L”；凝血功能示“凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）”；生化检查示“血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L”。

（五）病情评估总结

患者明确诊断为“左股骨中段骨折、左股动脉损伤”，目前存在左下肢急性疼痛、下肢组织灌注不足，因肢体制动及血管损伤存在深静脉血栓形成风险，且患者对疾病预后存在担忧，存在焦虑情绪，同时患者及家属对疾病治疗、护理及康复知识缺乏，需针对性开展护理干预。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与左股骨骨折导致的骨膜损伤、局部炎症反应及左股动脉损伤引起的下肢缺血有关

依据：患者主诉左下肢持续性锐痛，VAS疼痛评分8分（VAS评分标准：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛），左股骨中段压痛（+）、纵向叩击痛（+），活动后疼痛加剧。

（二）组织灌注不足（左下肢）：与左股动脉中段狭窄导致下肢血液供应减少有关

依据：左足背动脉搏动减弱（1级），左足背皮肤温度降低（35.2℃），皮肤颜色苍白，左足趾针刺觉减退，与右下肢对比差异明显。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与左下肢肿胀导致局部皮肤压力增高、肢体活动受限及长期卧床有关

依据：左下肢明显肿胀，皮肤张力增高，患者需长期卧床，活动能力下降，足跟、骶尾部等部位易受压，且左下肢缺血可能导致皮肤抵抗力降低。

（四）焦虑：与意外受伤导致肢体功能障碍、担心手术效果及疾病预后有关

依据：患者入院时情绪紧张，频繁询问“腿能不能治好”“会不会留下后遗症”，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为65分（SAS评分标准：50分以下为正常，50-59分为轻度