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骨折延迟愈合肱骨个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，48岁，汉族，初中文化，建筑工人，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。患者既往体健，无高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史，日常饮食以主食为主，蛋白质及蔬菜水果摄入较少。

（二）受伤经过与诊疗史

患者于入院前3个月在建筑工地作业时，不慎从3米高处坠落，左侧上肢先着地，当即感左肱骨中段剧烈疼痛，伴左上肢活动受限，局部迅速肿胀。伤后立即被工友送至当地医院，行X线检查示“左肱骨中段粉碎性骨折，骨折线清晰，骨折端移位明显”，当日行“左肱骨中段骨折切开复位钢板内固定术”，术后给予预防感染、止痛、消肿等对症治疗，术后2周切口愈合良好出院。出院后患者未严格遵医嘱进行功能锻炼，且因担心骨折移位，长期保持左上肢制动，日常活动依赖家属协助。术后3个月复查X线时，提示“左肱骨骨折端骨痂形成稀少，骨折线仍清晰，骨折端轻度分离移位，考虑骨折延迟愈合”，为进一步治疗转诊至我院，门诊以“左肱骨中段骨折术后延迟愈合”收入骨科病房。

（三）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重63kg（较受伤前下降4kg）。

专科查体：左上肢呈中立位制动，上臂中段可见一长约12cm手术瘢痕，瘢痕处皮肤无红肿、渗液，局部压痛（+），叩击痛（+），可触及骨折端轻微反常活动，左肩关节前屈40°、后伸15°、外展25°，肘关节屈曲55°、伸直差15°，腕关节及手指活动正常，左上肢末梢血运良好，桡动脉搏动可触及（强度3级），手指感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒。

全身查体：神志清楚，精神尚可，心肺腹查体未见明显异常，四肢其他关节活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

影像学检查：入院当日行左肱骨正侧位X线片示“左肱骨中段骨折术后，内固定钢板位置良好，无松动、断裂，骨折线清晰，骨折端骨痂量少，骨折端间隙约2mm，骨折远端轻度向外侧移位”；胸部X线片未见明显异常。入院第3天行左肱骨CT平扫+三维重建示“左肱骨中段骨折，骨折线累及髓腔，骨折端骨小梁连续性中断，骨痂形成不足，骨折端周围软组织轻度肿胀，内固定物无移位、断裂”。

实验室检查：入院第2天血常规示“白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L”；生化检查示“白蛋白31.5g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L），钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），磷1.0mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶120U/L（正常参考值40-150U/L），空腹血糖5.3mmol/L”；凝血功能检查示“凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L”，均在正常范围。

其他检查：疼痛视觉模拟评分（VAS）为6分（静止时），活动时VAS评分8分；焦虑自评量表（SAS）评分56分（提示轻度焦虑）；日常生活活动能力量表（ADL）评分65分（提示中度功能障碍）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与骨折端刺激、软组织损伤及活动时骨折端摩擦有关

依据：患者主诉左肱骨中段持续性疼痛，静止时VAS评分6分，活动时升至8分，表情痛苦，左侧上肢主动活动受限，查体可见左肱骨中段压痛、叩击痛阳性。

（二）肢体活动障碍：与骨折延迟愈合导致肢体制动、疼痛限制活动及患者缺乏正确功能锻炼知识有关

依据：患者左肩关节前屈40°、外展25°，肘关节屈曲55°、伸直差15°，无法完成穿衣、洗漱等日常活动，ADL评分65分；患者自述出院后因担心骨折移位，长期不敢活动左上肢，且不了解正确的锻炼方法。

（三）有感染的风险：与手术创伤、局部皮肤完整性受损及机体营养状态不佳有关

依据：患者曾行骨折内固定手术，局部存在手术瘢痕，且生化检查示白蛋白31.5g/L（低于正常范围），机体抵抗力相对较低；虽目前切口无红肿、渗液，但骨折延迟愈合状态下，局部血运较差，增加感染风险。

（四）营养失调：低于机体需要量，与创伤应激导致代谢增加、患者食欲下降及饮食结构不合理有关

依据：患者受伤后体重下降4kg，生化检查示白蛋白31.5g/L、总蛋白58g/L（均低于正常范围），钙2.1mmol/L（接近正常下限）；患者自述受伤后食欲差，日常饮食以米饭、面条为主，很少摄入肉、蛋、奶及蔬菜水果。

（五）焦虑：与担心骨折愈