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膀胱裂伤缝合术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，因“高处坠落致下腹部疼痛伴肉眼血尿3小时”于2025年5月12日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地作业时，从约4米高处坠落，臀部及下腹部先着地，当即出现下腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、未呕吐，同时发现肉眼血尿，尿液呈鲜红色，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无腰背部疼痛，无头晕、头痛、意识障碍。家属急呼120送入我院急诊，急诊行腹部CT检查提示：膀胱壁连续性中断，膀胱周围渗出，盆腔少量积液，考虑膀胱裂伤。急诊予以留置导尿，引流出约300ml鲜红色尿液，予止血、补液等对症治疗后，为求进一步诊治收入泌尿外科病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，未见明显出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，下腹部可见*局限性压痛，轻度肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。耻骨上区可触及膀胱轮廓，压痛明显。外生殖器检查：阴茎、阴囊无畸形，尿道口无红肿及异常分泌物，留置导尿管固定妥善，引流通畅，尿液呈淡红色。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-05-1215:30）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规（2025-05-1215:40）：尿红细胞满视野，尿白细胞2-3/HP，尿蛋白（+），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020。血生化（2025-05-1215:35）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能（2025-05-1215:45）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

2.影像学检查：急诊腹部CT（2025-05-1214:50）：膀胱充盈欠佳，膀胱前壁可见一约1.5-×2.0-连续性中断，膀胱周围可见片絮状渗出影，盆腔内可见少量液性密度影，双侧肾脏大小形态正常，实质密度均匀，双侧输尿管无扩张，未见结石影。骨盆X线片：骨盆诸骨未见明显骨折征象。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前生命体征相对平稳，但存在下腹部疼痛、肉眼血尿，提示膀胱裂伤仍有活动性出血可能。留置导尿管引流通畅，尿液颜色呈淡红色，需密切观察尿液颜色及量变化。患者有高血压病史，需监测血压波动情况，避免血压过高加重出血。

2.心理评估：患者因突发外伤入院，对病情及手术预后不了解，表现出焦虑、恐惧情绪，担心手术风险及术后恢复情况，影响睡眠及食欲。

3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，对患者照顾周到，经济条件尚可，能承担医疗费用。患者工作单位同事也表示会给予关心和支持，但患者担心术后影响工作，存在一定的心理压力。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间生命体征平稳，膀胱裂伤愈合良好，血尿消失，无感染、尿瘘等并发症发生；患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，掌握术后康复知识及自我护理技能，顺利出院并恢复正常生活。

（二）具体目标

1.生理方面：（1）术后24小时内生命体征稳定在正常范围，体温36.0-37.5℃，脉搏60-100次/分，呼吸18-24次/分，血压120-140/80-90mmHg；（2）术后72小时内尿液颜色逐渐转清，无肉眼血尿；（3）术后伤口愈合良好，无红肿、渗液、感染迹象，术后7-10天伤口拆线；（4）术