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结膜炎合并角膜炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，52岁，农民，于2025年X月X日因“双眼红痛、异物感伴视力下降3天”入院。患者家住农村，长期从事玉米、小麦种植劳作，文化程度为小学，沟通能力良好，能清晰表达自身不适，住院期间由丈夫陪同照顾，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者入院前5天在田间收割玉米时，右眼不慎被玉米叶划伤，当时仅觉眼部轻微异物感，无明显疼痛、红肿，未重视也未就医处理。3天前晨起后出现双眼红痛，伴明显异物感，视物模糊，右眼症状较左眼重，自行在村卫生室购买“氯霉素滴眼液”滴眼，每日仅滴2次（未按说明书要求的每日4-6次使用），症状无缓解反而加重。1天前出现右眼刺痛加剧，夜间难以入睡，视力进一步下降，遂来我院眼科就诊，门诊以“双眼结膜炎合并角膜炎”收入院。患者自发病以来，精神食欲欠佳，夜间因眼痛入睡困难，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史；无眼部疾病史，无眼部手术史；无青霉素、头孢类等药物过敏史，无食物过敏史。个人史方面，长期从事田间劳作，日常眼部防护意识薄弱，常用手揉眼；无吸烟、饮酒史，作息规律，每日睡眠约7小时。家族史无特殊，无眼部疾病遗传史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，均在正常范围。

全身检查：神志清楚，精神状态稍差，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

眼部专科检查：

（1）视力检查（裸眼）：右眼0.4，左眼0.3；矫正视力：右眼0.6，左眼0.5（患者平时无近视、远视，矫正视力未达正常提示眼部炎症影响）。

（2）眼压检查（非接触式）：右眼18mmHg，左眼17mmHg（正常参考范围10-21mmHg），眼压正常，排除高眼压相关眼部疾病。

（3）裂隙灯检查：双眼结膜混合充血（+++），结膜囊内可见黄色黏稠分泌物（右眼约0.5ml，左眼约0.3ml），下睑结膜可见少量滤泡增生；右眼角膜中央偏下方可见2mm×3mm灰白色浸润灶，边界欠清，荧光素染色呈阳性（+），提示角膜上皮缺损，缺损范围与浸润灶一致，角膜轻度水肿（+）；左眼角膜中央偏鼻侧可见1.5mm×2mm灰白色浸润灶，荧光素染色阳性（+），上皮缺损范围与浸润灶相同，角膜水肿（±）；双眼前房深度正常，房水闪辉（±），无房水混浊及积脓；瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧对称；晶状体轻度混浊（考虑与年龄相关，暂不影响视力），玻璃体及眼底检查未见明显异常。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比20%（正常参考值20-40%），提示存在细菌感染迹象。

眼部分泌物涂片检查：取双眼结膜囊分泌物涂片，经革兰氏染色后镜检，找到革兰氏阳性球菌，未见真菌孢子及阿米巴滋养体，初步判断为细菌性感染。

角膜刮片培养：入院后第2天在无菌操作下取右眼角膜浸润灶处组织进行刮片培养，第3天培养结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对左氧氟沙星敏感，为抗生素选择提供依据。

肝肾功能、血糖检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，均在正常范围，排除肝肾功能异常及糖尿病对眼部病情的影响。

（六）诊断结果

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，最终诊断为：1.双眼细菌性结膜炎合并角膜炎；2.高血压2级（中危）。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

急性疼痛：与角膜上皮缺损导致神经末梢暴露、结膜炎症刺激有关。依据：患者主诉双眼刺痛、异物感，右眼症状更明显，视觉模拟评分（VAS）右眼4分、左眼3分；裂隙灯检查示双眼角膜荧光素染色阳性，存在上皮缺损，结膜混合充血（+++）。

感知觉紊乱（视力下降）：与角膜水肿、炎症浸润导致屈光间质透明度降低有关。依据：患者裸眼视力右眼0.4、左眼0.3，矫正视力仅右眼0.6、左眼0.5，未达正常水平；裂隙灯检查可见双眼角膜浸润灶及水肿，影响光线折射。

有感染扩散的风险：与眼部金黄色葡萄球菌感染、患者存在揉眼习惯、眼部分泌物接触传播有关。依据：角膜刮片培养示金黄色葡萄球菌生长，患者入院前有频繁揉眼行为；双眼均出现炎症