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结肠癌合并肠梗阻个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，住院号因“腹痛、腹胀伴停止排便排气3天”于2025年6月18日急诊入院。患者身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m2，职业为退休教师，医保类型为城镇职工医保。既往有高血压病史8年，血压最高160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无消化系统肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性钝痛，伴阵发性加剧，无放射痛；同时出现恶心，当日呕吐2次，呕吐物为胃内容物（淡黄色稀粥样），量约300ml，无咖啡样物质及鲜血；随后完全停止排便、排气，无发热、寒战，无里急后重感。发病后在外院就诊，查立位腹平片示“小肠扩张伴多发气液平”，予禁食、胃肠减压（引流液约500ml/d）、静脉补液（具体不详）治疗3天，腹痛、腹胀无缓解，且出现精神萎靡、口唇干燥，为进一步诊治转入我院。急诊查体后以“急性肠梗阻”收入胃肠外科病房。

（三）身体评估

生命体征：入院时T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SPO?98%（自然空气下）；入院次日体温升至38.2℃，经物理降温后降至37.5℃。

全身状况：神志清楚，急性病容，精神萎靡，自动体位；皮肤弹性稍差，口唇黏膜干燥，结膜无苍白，无巩膜黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；颈软，无颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软（入院次日转为膨隆），其余未见异常。

专科评估：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；移动性浊音（-），肠鸣音亢进，约8次/分，可闻及气过水声；肛门指检：直肠空虚，未触及肿物，指套退出无染血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（6月18日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（正常50-70%），血红蛋白128g/L（正常120-160g/L），血小板256×10?/L（正常100-300×10?/L）；

生化常规（6月18日）：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），白蛋白28g/L（正常35-50g/L），血尿素氮9.2mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），葡萄糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；

凝血功能（6月18日）：凝血酶原时间12.5s（正常11-13s），活化部分凝血活酶时间35.2s（正常25-37s），D-二聚体0.5mg/L（正常0-0.5mg/L）；

肿瘤标志物（6月19日）：癌胚抗原（CEA）8.7ng/ml（正常0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35.6U/ml（正常0-37U/ml）。

影像学检查：

立位腹平片（6月18日）：小肠肠管明显扩张，可见3个长短不一的气液平面，结肠内仅见少量气体，符合“机械性肠梗阻”表现；

腹部CT（6月19日）：升结肠肠壁不规则增厚，管腔狭窄（最窄处约0.8cm），周围脂肪间隙模糊；小肠扩张伴气液平，未见腹腔积液及远处转移灶，考虑“升结肠癌伴机械性肠梗阻”；

肠镜检查（6月21日，肠梗阻缓解后）：进镜至升结肠，见一大小约4.0cm×3.5cm菜花样肿物，表面糜烂、渗血，管腔狭窄，镜身无法通过；于肿物边缘取活检4块，病理回报（6月23日）：（升结肠）中分化腺癌，浸润至肠壁肌层，未见脉管癌栓及神经侵犯（pT2N0M0，ⅠB期）。

二、护理问题与诊断

依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）急性疼痛（腹痛）

与结肠肿瘤致肠管狭窄、肠梗阻引发肠管痉挛及肠壁缺血有关。依据：患者主诉腹痛VAS评分7分（入院时），腹部压痛（+），肠鸣音亢进（8次/分），伴阵发性疼痛加剧。

（二）体液不足

与肠梗阻呕吐丢失胃