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焦虑症惊恐发作护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，女，38岁，汉族，已婚，育有一女（10岁，小学在读），现任某企业行政主管，户籍所在地为XX市XX区，于202X年X月X日因“反复突发胸闷、心悸伴濒死感6个月，加重1周”入院，门诊以“焦虑症（惊恐发作）”收治入院。

（二）主诉

反复突发胸闷、心悸、濒死感6个月，加重1周。

（三）现病史

患者6个月前无明显诱因突发胸闷，以胸骨中下段压榨样不适为主，伴心悸，自觉心率“剧烈加快，可清晰闻及心跳声”，同时出现头晕、双手不自主震颤、全身冷汗，伴“即将窒息、濒临死亡”的恐惧体验，无胸痛、咯血、黑矇及意识丧失，症状持续约10分钟后自行缓解，缓解后仍感全身乏力、焦虑不安，当时未前往医院就诊。此后类似症状反复发作，初期每月1-2次，多无明确诱因，偶于工作任务繁重、熬夜后诱发，发作持续时间5-20分钟不等，缓解后日常生活可恢复正常。

3个月前患者症状发作时前往当地医院急诊就诊，当时急诊查体：T36.9℃，P112次/分，R23次/分，BP148/92mmHg，SpO?97%（空气）；心电图示“窦性心动过速，心率112次/分，无ST-T段异常改变”；血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，红细胞4.52×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板231×10?/L；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，肌钙蛋白I0.01ng/mL；胸部CT示“双肺野清晰，未见明显渗出、实变影，心影大小形态正常，纵隔结构清晰”。急诊给予“酒石酸美托洛尔片25mg口服”后，患者症状于30分钟内缓解，当时诊断为“惊恐发作”，建议至精神心理科进一步诊治，患者因工作繁忙未规律复诊。

1周前患者因公司年度项目收尾，工作压力显著增加，每日加班至22:00后，上述症状发作频率骤增至每日1-2次，发作时胸闷、心悸症状较前加重，伴明显呼吸困难，需立即开窗通风或前往室外才能稍感缓解，濒死感强烈，发作持续时间最长达30分钟，缓解后仍持续焦虑不安，夜间入睡困难，需1-2小时方能入睡，且易醒，醒后难以再次入眠，每日睡眠时间仅3-4小时，进食量较前减少约1/3，体重1周内下降2kg，为求系统治疗来我院就诊，门诊完善焦虑自评量表（SAS）评分78分（重度焦虑），惊恐障碍严重程度量表（PDSS）评分28分（重度惊恐障碍），以“焦虑症（惊恐发作）”收入院。

（四）既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（五）个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学毒物接触史。大学本科学历，从事行政主管工作5年，近1年因公司规模扩大，工作任务量倍增，经常加班。性格偏内向，做事追求完美，遇到压力时习惯自我承受，较少向他人倾诉。

（六）家族史

母亲患有“焦虑症”8年，目前规律服用“帕罗西汀片20mg/日”治疗，病情稳定；父亲及1名兄长体健，否认精神疾病、遗传性疾病及传染病史。

（七）入院查体

T36.7℃，P95次/分，R21次/分，BP142/88mmHg，SpO?98%（空气），身高162cm，体重53kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神紧张，表情焦虑，坐立不安，问答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（八）辅助检查

实验室检查：入院后次日完善血常规：白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞百分比60.1%，红细胞4.6×1012/L，血红蛋白138g/L，血小板225×10?/L；生化全项：谷丙转氨酶30U