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肩峰下滑囊炎慢性个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，汉族，某中学语文教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。已婚，育有1子，家庭支持良好；文化程度为本科，医保类型为城镇职工基本医疗保险，对疾病认知程度较低，仅了解“肩部疼痛”症状，对病因及康复方法无明确认知。患者长期从事教师工作，每日需伏案备课4-6小时，板书时需频繁抬臂书写，近5年因教学任务加重，日均工作时长增至10小时，肩部负荷长期较高。

（二）主诉与现病史

患者主诉“右肩反复疼痛6个月，加重1周”，伴右肩抬臂困难、夜间痛醒。现病史如下：6个月前无明显外伤诱因，患者伏案备课后出现右肩酸痛，休息后可缓解，未重视；随后疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，夜间平卧时疼痛明显，需向左侧卧位才能入睡，偶因疼痛从睡眠中惊醒；3个月前在外院就诊，诊断为“右肩筋膜炎”，给予外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂涂抹，疼痛缓解不明显；1周前因连续3天加班备课，右肩疼痛骤然加重，抬臂至水平位时疼痛剧烈（自述“像被针扎”），无法完成梳头、扣内衣等日常动作，夜间痛醒频次增至2-3次/晚，遂来我院骨科就诊，门诊以“右肩峰下滑囊炎（慢性期急性加重）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史；10年前曾因“腰椎间盘突出症”行保守治疗（牵引+理疗），现无明显不适。个人史：无吸烟、饮酒史，饮食规律，每日饮水量约1500ml；睡眠习惯为每晚23:00入睡，晨起6:30起床，近6个月因肩部疼痛，睡眠时长缩短至5-6小时/晚，睡眠质量差；日常缺乏运动，仅偶尔散步（每周1-2次，每次20分钟）。家族史：无遗传性疾病及类似肩部疾病史。

（四）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，精神状态欠佳，因疼痛表情略显痛苦；营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科评估：

视诊：右肩无明显肿胀、畸形，肩峰下皮肤无发红、发热，双侧肩部对称，右肩主动活动时可见耸肩代偿动作。

触诊：右肩峰下间隙（肩峰前外侧缘下方1cm处）压痛明显（按压时患者主诉疼痛加剧，VAS评分7分），无皮下结节、波动感；肩关节周围肌肉（三角肌、冈上肌）无明显萎缩，被动活动时肩峰下可触及轻微摩擦感。

活动度评估：采用量角器测量肩关节活动度，右肩主动活动范围：前屈120°（正常180°）、后伸30°（正常60°）、外展90°（正常180°）、内收20°（正常45°）、外旋30°（正常90°）、内旋25°（正常70°）；被动活动范围较主动活动略大（前屈140°、外展110°），但被动活动至极限时患者仍主诉疼痛（VAS评分5分）。

特殊试验：Neer征（+）（被动前屈右肩至180°时，肩峰下疼痛明显）、Hawkins征（+）（被动内旋右肩时，肩峰下疼痛加剧），Yergason征（-）、Speed征（-），排除肩袖撕裂、肱二头肌长头肌腱炎。

（五）辅助检查

肩关节X线片（202X年X月X日）：双侧肩关节骨质结构完整，肩峰形态为Ⅱ型（弧形肩峰），无骨质增生、骨折或脱位征象，肩关节间隙无明显狭窄，排除骨性病变。

肩关节超声检查（202X年X月X日）：右肩峰下滑囊增厚（厚度约4mm，正常＜2mm），内可见液性暗区（最大深度3mm），提示滑囊积液；冈上肌肌腱回声均匀，无明显撕裂征象，肱二头肌长头肌腱未见脱位或炎症表现。

肩关节MRI（202X年X月X日）：右肩峰下滑囊内可见长T2信号影，提示滑囊炎症；冈上肌肌腱近止点处可见轻度水肿信号（T2WI高信号），无明显肌腱断裂；肩关节腔少量积液（深度约2mm），肩锁关节无异常信号，明确诊断为“右肩峰下滑囊炎（慢性期）伴冈上肌肌腱轻微水肿”。

实验室检查：血常规（白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%）、血沉（15mm/h）、C反应蛋白（8mg/L）均在正常范围，排除感染性炎症或风湿免疫性疾病。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢性疼痛：右肩峰下疼痛，与肩峰下滑囊慢性炎症刺激、局部组织水肿有关

诊断依据：①患者主诉右肩疼痛6个月，加重1周，疼痛性质为持续性钝痛，活动及夜间时加剧；②专科评估显示右肩峰下间隙压痛明显，Neer征（+）、Hawkins征（+）；③VAS评分最高7分，夜间因疼痛频繁醒，睡眠质量下降；