腱鞘炎合并弹响指个案护理 (2).docxVIP

腱鞘炎合并弹响指个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王女士，女性，52岁，汉族，初中文化，纺织厂挡车工，工龄28年，于2025年3月10日因“右手拇指疼痛伴活动受限2月余，加重伴弹响1周”入院。住院号：2025031008，过敏史：无药物及食物过敏史，既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，家族史：无遗传性疾病史。患者平日生活能自理，每日需完成纺织厂8小时手工操作工作，主要动作为反复屈伸右手拇指捻线、接线，入院前1个月曾因右手不适自行外用“麝香壮骨膏”，症状无明显缓解，近1周症状加重，出现明显弹响，无法完成系纽扣、握笔等日常动作，遂来我院骨科就诊，门诊以“右手拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎（弹响指）”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：右手拇指疼痛伴活动受限2月余，加重伴弹响1周。

现病史：患者2月前无明显诱因出现右手拇指掌指关节处疼痛，呈持续性隐痛，活动后疼痛加剧，休息后可稍缓解，无夜间痛醒，未重视。1个月前疼痛加重，呈刺痛感，VAS评分（视觉模拟评分法）达6分，自行购买“麝香壮骨膏”外敷，每日1贴，连续使用2周，疼痛无缓解，且出现拇指活动时卡顿感。1周前上述症状进一步加重，拇指屈曲时出现明显“弹响”，活动受限明显，屈曲时最大角度仅30°，伸直时最大角度160°，无法完成抓握动作，影响日常生活及工作，遂至我院门诊就诊。门诊查体后行右手超声检查，提示“右手拇指屈肌腱鞘增厚，厚度约3.2mm，鞘内可见少量液性暗区，屈肌腱回声不均匀，运动时可见肌腱卡压”，门诊以“右手拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎（弹响指）”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠稍差（夜间因疼痛偶有醒转，每日睡眠时间约6小时），大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如。

专科查体：右手拇指掌指关节掌侧明显肿胀，局部皮温37.2℃（健侧同部位皮温36.5℃），可触及一黄豆大小（约0.8cm×0.6cm）质硬结节，压痛明显（按压时患者VAS评分升至7分），拇指主动屈曲时可闻及“弹响声”，被动屈曲时疼痛加剧；拇指屈曲活动度：主动屈曲30°，被动屈曲45°（健侧主动、被动屈曲均达90°）；拇指伸直活动度：主动伸直160°，被动伸直170°（健侧主动、被动伸直均达180°）；Tinel征（叩击试验）：右手拇指掌指关节处叩击时，指尖出现麻木感，提示阳性；Phalen试验（屈腕试验）：双手屈腕90°持续1分钟，右手无明显麻木加重，提示阴性；右手末梢血运良好，拇指指端毛细血管充盈时间2秒，指端感觉正常（痛觉、触觉对称），拇指屈伸肌力：主动肌力3级（健侧5级），被动肌力正常。其余四肢关节无肿胀、压痛，活动度正常，肌力、感觉、反射均正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），各项指标均正常，排除感染因素。

炎症指标：血沉（ESR）15mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）5mg/L（正常参考值0-10mg/L），均在正常范围内，排除风湿性关节炎、化脓性腱鞘炎等疾病。

影像学检查：右手正侧位X线片：示右手拇指掌指关节间隙正常（约2.5mm），关节面光滑，无骨质增生、骨质破坏及关节畸形，排除骨性关节炎、骨折等疾病。

超声检查（2025年3月10日，门诊号：US20250310028）：右手拇指屈肌腱鞘增厚，厚度约3.2mm（正常参考值2mm），鞘内可见范围约0.5cm×0.3cm的液性暗区，透声可；屈肌腱走行连续，回声不均匀，可见散在低回声区，运动时可见肌