肩关节脱位后脱位个案护理.docxVIP

肩关节脱位后脱位个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，建筑工人，因“右肩外伤后疼痛、活动受限6小时”于202X年X月X日急诊入院。患者既往有高血压病史3年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。患者为家庭主要经济来源，育有1子（12岁），妻子为全职主妇，家庭支持良好。

（二）主诉与现病史

患者6小时前骑电动车通勤途中，因躲避行人不慎摔倒，右侧肩部先着地，当即出现右肩持续性胀痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）7分，右肩活动明显受限，无法完成抬举、梳头动作，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无手臂麻木、无力。受伤后前往社区医院就诊，行右肩X线检查提示“右肩关节后脱位”，为进一步治疗转诊至我院，急诊以“右肩关节后脱位”收入骨科病房。

（三）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，急性病容，精神状态差，呈被动体位（右侧上肢不敢活动），饮食、睡眠受影响（受伤后未进食，夜间因疼痛仅入睡2小时）。

专科评估：右侧肩部肿胀明显，肩峰下空虚感显著（后脱位特征性表现），方肩畸形较前脱位不典型，可触及肱骨头位于肩胛冈下方。Dugas征阳性（患侧手掌搭对侧肩时，肘部无法贴近胸壁），右侧肩关节活动范围严重受限：前屈10°（正常约180°）、后伸5°（正常约60°）、外展5°（正常约180°）、内收15°（正常约45°），内旋5°（正常约90°）、外旋3°（正常约90°）。右侧上肢皮肤感觉正常，桡动脉搏动有力（80次/分），手指屈伸活动自如，末梢血运良好（毛细血管充盈时间＜2秒，手指皮肤红润、温度与健侧一致）。

（四）辅助检查

影像学检查：急诊右肩正位+穿胸位X线片示：右侧肱骨头脱离关节盂，位于关节盂后方，关节间隙增宽，未见明显骨折线；右肩关节三维CT重建示：右侧肱骨头向后脱位，关节盂后缘骨质完整，肩袖肌群（冈上肌、冈下肌）未见明显撕裂征象，肱二头肌长头腱位置正常。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒；肝肾功能、电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常参考范围，无手术禁忌证。

二、护理问题与诊断

依据患者评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与右肩关节后脱位致关节囊撕裂、周围软组织挫伤有关

依据：患者主诉右肩持续性胀痛，VAS评分7分，表情痛苦，活动时疼痛加剧，被动体位，睡眠受干扰（夜间入睡仅2小时）。

（二）躯体活动障碍：与肩关节脱位致关节活动受限、疼痛不敢活动有关

依据：右侧肩关节前屈10°、后伸5°、外展5°，无法完成抬举、穿衣、进食等日常动作，依赖家属协助完成基础生活活动。

（三）焦虑：与担心肩关节功能恢复预后、住院影响家庭经济收入有关

依据：患者反复询问医护人员“肩膀能不能恢复正常？会不会留下后遗症？”“住院要多久，耽误干活家里就没收入了”，精神紧张，夜间入睡困难，需家属持续陪伴。

（四）知识缺乏：与对肩关节后脱位治疗流程、复位后康复锻炼方法及注意事项不了解有关

依据：患者询问“复位后要固定多久？什么时候能开始动？”“锻炼会不会导致再次脱位？”，对制动期间的自我护理方法（如三角巾佩戴）认知不足，未掌握基础功能锻炼动作。

（五）有皮肤完整性受损的风险：与右肩制动后局部皮肤受压、活动减少致血液循环减慢有关

依据：患者右侧肩部肿胀明显，需长期三角巾悬吊制动（预计1-2周），局部皮肤持续受压，且患者活动能力下降，易出现局部皮肤缺血、压红甚至破损。

三、护理计划与目标

针对上述护理问题，制定个体化护理计划，明确护理目标与对应措施框架：

（一）急性疼痛护理计划

护理目标：入院48小时内患者右肩疼痛VAS评分降至3分以下，活动时疼痛得到有效控制，睡眠质量改善（夜间入睡时间≥6小时）。

护理措施框架：

药物干预：遵医嘱使用非甾体类抗炎药，观察药效及胃肠道不良反应；

物理镇痛：急性期（48小时内）冷敷减轻肿胀，48小时后热敷促进血液循环；

体位护理：协助患者取舒适体位，避免患肩受压，维持肩关节中立位；

疼痛监测：每4小时评估VAS评分，记录疼痛变化及干预效果。

（二）躯体活动障碍护理计划

护理目标：出院时右侧肩关节前屈达60°、后伸达30°、外展达45°，能自主完成