偏头痛合并抑郁症个案护理.docxVIP

偏头痛合并抑郁症个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女性，42岁，已婚，育有1子，从事行政文员工作，于2025年3月10日因“反复头痛5年，加重伴情绪低落2个月”入院。患者身高158cm，入院时体重52kg，较2个月前下降3kg；体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（室内空气下）。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现头痛，初始表现为右侧颞部间断性胀痛，每月发作2-3次，每次持续4-6小时，休息后可缓解，未规律诊治。2个月前因工作压力增大，头痛频率加重至每周3-4次，性质转为搏动性疼痛，疼痛范围扩展至右侧额颞部，VAS疼痛评分8-9分，发作时伴随恶心、畏光、畏声，需卧床休息，口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可部分缓解（VAS降至5-6分）。同时出现情绪持续低落，对既往喜爱的读书、运动均无兴趣，夜间入睡困难（需1-2小时入睡），每日睡眠时间仅4-5小时，易醒且醒后难以再次入睡；食欲明显减退，每日进食量约为既往的1/2，体重2个月内下降3kg；自觉精力不济，工作效率显著下降，偶有“活着没意思”的想法，但无自杀行为。为进一步诊治，于我院神经内科门诊就诊，门诊以“偏头痛、抑郁状态”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史。个人史：性格偏内向，做事追求完美，近1年因孩子升学压力及单位岗位调整，精神长期处于紧张状态。家族史：母亲有“偏头痛”病史，无精神疾病家族史。

（四）专科评估与辅助检查

生理评估：神经系统检查示神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出；脑膜刺激征阴性。心肺腹查体未见异常。

心理评估：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17项）评估，得分为24分，提示中度抑郁；偏头痛残疾评估量表（MIDAS）得分为28分，提示偏头痛导致重度残疾（日常生活、工作严重受影响）；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）得分为14分，提示重度睡眠障碍。

辅助检查：血常规示白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白128g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围；肝肾功能（ALT28U/L，AST25U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L）、电解质（血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L）、血糖（空腹5.3mmol/L）均正常；甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L）无异常；头颅CT平扫示脑实质未见明显出血、占位性病变；头颅MRI示脑内少许缺血灶（直径＜3mm），未见明显血管畸形或肿瘤；脑电图检查示正常范围脑电图，无痫性放电；经颅多普勒超声（TCD）示右侧大脑中动脉血流速度轻度增快（115cm/s，正常参考值60-100cm/s），余血管血流速度正常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：右侧额颞部搏动性疼痛

相关依据：患者主诉右侧额颞部疼痛，VAS评分8-9分，发作时伴随恶心、畏光、畏声，需卧床休息；TCD提示右侧大脑中动脉血流速度轻度增快，符合偏头痛血流动力学改变；MIDAS评分28分，提示疼痛对日常生活造成重度影响。

（二）抑郁情绪：情绪低落、兴趣减退

相关依据：患者情绪持续低落，对读书、运动等既往喜爱的活动无兴趣；HAMD-17评分24分，符合中度抑郁诊断标准；存在食欲减退、体重下降、睡眠障碍等抑郁相关躯体症状；偶有消极想法，提示情绪状态对心理健康存在威胁。

（三）睡眠形态紊乱：入睡困难、睡眠时长不足

相关依据：患者主诉每日需1-2小时入睡，睡眠时间仅4-5小时，易醒；PSQI评分14分，提示重度睡眠障碍；睡眠问题与抑郁情绪、头痛发作相互影响，形成恶性循环（头痛影响睡眠，睡眠不足加重头痛与抑郁）。

（四）营养失调：低于机体需要量

相关依据：患者食欲减退，每日进食量仅为既往1/2；2个月内体重下降3kg（体重指数从21.5kg/m2降至20.8kg/m2）；患者自述精力不济，与能量摄入不足导致的疲劳状态相符。

（五）应对无效：无法有效处理工作与疾病压力

相关依据：患者因工作压力、孩子升学压力及疾病反复，出现情绪崩溃、工作效率下降；面对头痛发作时仅依赖口服布洛芬，无其他有效应对方式；自述“不知道怎么才能让头痛和情绪好起来”，表现出应对能力不足。

（六）知识缺乏：缺乏偏头痛与抑