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气胸合并呼吸困难个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，56岁，退休工人，于2024年10月15日因“突发左侧胸痛伴呼吸困难4小时”入院。患者身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2，无吸烟史（既往偶有二手烟接触史），无饮酒史，日常生活可自理，确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）8年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）1吸，每日2次，病情控制稳定。

（二）主诉与现病史

患者入院前4小时无明显诱因出现左侧胸痛，呈针刺样，疼痛随呼吸、咳嗽加重，休息后无缓解，同时伴呼吸困难，活动后症状明显加剧，无咳嗽、咳痰，无发热、咯血，无头晕、头痛。家属陪同至我院急诊就诊，急诊完善胸片检查后提示“左侧气胸，肺组织压缩约40%”，为进一步系统治疗，以“左侧自发性气胸”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠受呼吸困难影响严重，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

患者有COPD病史8年，长期规律用药，病情控制良好，无急性加重史；否认高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史；否认肺结核、支气管扩张等呼吸系统其他疾病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地社区计划进行。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）102次/分，呼吸（R）26次/分，血压（BP）130/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，端坐呼吸，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，左侧呼吸动度明显减弱，右侧呼吸动度正常；左侧语颤减弱，右侧语颤正常；左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音；左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

影像学检查：急诊胸片（2024-10-15）示左侧胸腔可见无肺纹理透亮区，肺组织压缩约40%，纵隔略向右移位，右侧肺野清晰，心影大小形态正常，双侧肋膈角锐利。入院后完善胸部CT（2024-10-15）示左侧气胸，肺组织压缩约42%，左侧肺尖部可见一直径约1.5cm肺大疱，双肺可见散在条索状影及肺气肿征象，符合慢性支气管炎改变，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无明显积液。

血气分析：入院时未吸氧状态下血气分析（2024-10-15）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO?）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）52mmHg，碳酸氢根（HCO??）24mmol/L，剩余碱（BE）-1.2mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭（轻度）、呼吸性酸中毒（代偿期）。

实验室检查：血常规（2024-10-15）：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，中性粒细胞比例（N）70%，红细胞计数（RBC）4.8×1012/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L，各项指标均在正常范围，无感染及贫血征象。肝肾功能、电解质（钾、钠、氯、钙）、凝血功能均正常，心肌酶谱无异常，排除心肌损伤。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与左侧气胸导致肺组织压缩（约42%）、通气/血流比例失调，及COPD基础疾病致肺通气功能障碍有关。依据：患者未吸氧状态下SpO?88%、PaO?58mmHg，口唇发绀，呼吸频率26次/分，呈端坐呼吸，左肺呼吸音消失，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。

（二）低效性呼吸型态

与气胸引发的胸痛限制呼吸运动、呼吸困难导致呼吸浅快，及气道分泌物（右肺散在干啰音）阻塞有关。依据：患者呼吸频率26次/分，呼吸浅快，端坐呼吸，无法进行有效深呼吸，说话时需中断换气，活动后呼吸困难加剧。

（三）急性疼痛（左侧胸痛）

与气胸导致胸膜摩擦、胸腔内压力骤升，及后续胸腔闭式引流管置入刺激胸膜有关。依据：患者主诉左侧针刺样胸痛，VAS疼痛评分入院时为6分，疼痛随呼吸、咳嗽加重，表情痛苦，因疼痛拒绝深呼吸及有效咳嗽。

（四）焦虑

与突发呼吸困难、胸痛引发的濒死感，对疾病预后不确定，及陌生住院环境有关。依据：患者入院时烦躁不安，频繁询问“会不会