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强迫症合并抑郁症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，42岁，汉族，某企业行政职员，已婚，育有1子（15岁，初中在读），家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。患者自幼性格内向、追求完美，父母对其教育严格，要求“凡事需做到最好”。患者丈夫为技术工程师，工作较忙，夫妻沟通频率较低；儿子学业压力大，与患者交流较少。患者主诉“反复洗手、计数6年，情绪低落3个月，加重1周”，于202X年X月X日由家属陪同入院。

（二）主诉与现病史

患者6年前因儿子患肺炎住院治疗后，开始出现“担心家中有细菌，不反复清洗会导致家人生病”的想法，随后出现反复洗手行为，初期每日洗手5-6次，每次5-8分钟，未影响正常工作生活，未就医。4年前患者晋升部门主管后，工作压力增大，强迫行为加重，每日洗手次数增至8-10次，每次10-15分钟，且出现“反复检查门窗是否锁好”“文件摆放必须对齐桌面边缘”的行为，若未达到要求则焦虑不安，需重新操作直至“满意”，此过程最长耗时1小时，导致多次上班迟到。

3个月前患者母亲因胃癌去世，加之公司架构调整，患者岗位变动（从主管降至普通职员），出现情绪低落，对以往感兴趣的养花、读书活动失去兴趣，夜间入睡困难，需1-2小时才能入睡，且易醒，每日睡眠时间仅4-5小时。同时强迫行为进一步加重，每日洗手10-15次，每次15-20分钟，双手皮肤出现发红、干燥、脱皮（右手虎口处有0.5cm×0.3cm浅表破损），仍无法控制洗手冲动；进食量减少，每日主食摄入量从200g降至100g，体重1个月内下降5kg（入院时体重52kg，身高162cm，BMI19.8kg/m2）。

1周前患者出现“活着没意思”的想法，曾在整理母亲遗物时拿起剪刀犹豫“要不要划伤自己”，被丈夫发现后劝阻，家属意识到病情严重，遂陪同患者就诊。门诊以“强迫症、抑郁症”收入精神科病房。

（三）既往史与家族史

既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；2018年因“阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；无药物过敏史，无酒精、烟草依赖史。

家族史：患者母亲（已故）生前有“焦虑症”病史，长期服用阿普唑仑（具体剂量不详）；父亲身体健康，无精神疾病史；丈夫及儿子无精神疾病或心理障碍史，无精神疾病家族遗传史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（空气环境下）。

一般检查：发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位（因担心“接触污染”，不愿主动触碰病房物品），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，双手掌及指腹皮肤发红、干燥，右手虎口处见0.5cm×0.3cm浅表破损，无渗液；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）精神检查

感知觉：意识清晰，定向力完整（对时间、地点、人物准确识别）；无幻觉（幻听、幻视、幻触等），无感觉过敏或减退；存在强迫性感知，如“能清晰闻到手上的‘细菌味’，即使刚洗过手也觉得没洗干净”。

思维：思维连贯，逻辑清晰；存在强迫观念，表现为“反复担心家中物品被污染，家人接触后会生病”“文件摆放不整齐会导致工作出错”；无思维破裂、妄想（被害妄想、关系妄想等）；抑郁相关思维，如“自己没用，连主管岗位都保不住”“母亲去世是因为自己没照顾好”，存在自我否定认知。

情感：情感反应协调，以低落、焦虑为主；与医生交流时表情淡漠，眼神躲闪，提及母亲或工作时流泪；自述“每天都觉得心里发沉，高兴不起来”“一想到要接触外面的东西就紧张，必须洗手才能稍微安心”；焦虑情绪与强迫观念、行为密切相关，强迫行为未完成时焦虑评分（主观评分，0-100分）达80分，完成后降至50分。

意志行为：意志活动减退，如“不想