强直性脊柱炎早期个案护理.docxVIP

强直性脊柱炎早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张伟，男性，38岁，职业为货车司机，于2025年3月10日因“腰骶部疼痛3个月，加重1周”入院，入院科室为风湿免疫科。患者身高175cm，体重72kg，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg。患者小学文化程度，家庭经济状况中等，医保类型为城镇职工医疗保险，住院期间由妻子陪护。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰骶部隐痛，呈持续性，夜间翻身时疼痛明显加重，晨起后自觉腰骶部僵硬，活动约30分钟后僵硬症状可缓解，疼痛视觉模拟评分（VAS）为3分，当时未引起重视，未前往医院就诊，仅自行涂抹“红花油”缓解。1周前患者因夜间行车受凉后，腰骶部疼痛症状明显加重，VAS评分升至6分，夜间因疼痛频繁醒来，每次醒来后需坐起活动10-15分钟方可再次入睡，每日总睡眠时间仅5小时左右；晨起僵硬时间延长至45分钟，活动后缓解效果减弱，且出现双侧臀部牵涉痛，行走时疼痛加重，无法正常完成货车驾驶工作，为求进一步诊治前往我院，门诊以“强直性脊柱炎？”收入院。

入院后详细询问病史，患者表示疼痛无放射至下肢，无发热、皮疹、腹泻、尿频尿急等症状，近期体重无明显变化，饮食正常。

（三）既往史与家族史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无青霉素、头孢类等药物过敏史，无输血史。家族史方面，患者父亲患有强直性脊柱炎，确诊20年，目前存在轻度脊柱驼背畸形，长期服用“双氯芬酸钠”缓解疼痛；母亲及兄弟姐妹无类似疾病史，无其他遗传性疾病史。

（四）身体评估

一般状况：患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，呈被动体位，行走时需双手扶腰，步速缓慢。营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科评估：脊柱生理曲度存在，腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），双侧骶髂关节压痛（+），四字试验（右侧+，左侧±）；Schober试验：患者直立位，在双侧髂后上棘连线中点上方5cm及下方10cm处分别作标记，嘱患者弯腰至最大限度，测量两点间距离，入院时测量值为3cm（正常参考值＞5cm），提示腰椎前屈活动受限；枕墙距测量：患者直立靠墙，双足跟、臀部、肩部贴墙，测量后脑勺与墙的距离，结果为2cm（正常参考值0cm），提示颈椎后伸活动轻度受限；胸廓活动度：测量患者深吸气与深呼气时第4肋间隙水平胸廓周径差，结果为3cm（正常参考值＞5cm），提示胸廓活动轻度受限。四肢关节无肿胀、畸形，活动度正常，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比35%（正常参考值20-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），未见明显异常；血沉（ESR）28mm/h（正常参考值男性0-20mm/h），轻度升高；C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常参考值0-10mg/L），轻度升高；HLA-B27基因检测：阳性；类风湿因子（RF）：阴性；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），均在正常范围；电解质、血糖、血脂未见异常。

影像学检查：骶髂关节CT：双侧骶髂关节面模糊，局部骨皮质毛糙，关节间隙未见明显狭窄，软骨下骨未见明显骨质破坏，符合强直性脊柱炎早期骶髂关节改变；腰椎MRI：腰椎椎体边缘未见明显骨质增生，腰椎间盘未见突出或膨出，骶髂关节旁软组织可见轻度水肿信号影；胸部X线片：双肺野清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，未见明显异常。

二、护理问题与诊断

依据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢性疼痛：腰骶部及双侧臀部疼痛

与强直性脊柱炎导致的骶髂关节炎症反应、软组织水肿有关。依据：患者主诉腰骶部疼痛3个月，加重1周，VAS评分6分；夜间疼痛明显，影响睡眠；体格检查示腰骶部、双侧骶髂关节压痛（+），四字试验阳性。

（二）躯体活动障碍：脊柱活动受限、行走不便

与腰骶部疼痛、脊柱僵硬、肌肉痉挛有关。依据：患者晨起僵硬时间45