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气胸合并纵隔气肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，58岁，已婚，农民，因“突发左侧胸痛伴呼吸困难2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入沙丁胺醇气雾剂缓解症状，未规律复诊；有吸烟史30年，每日20支，未戒烟；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前无明显诱因突发左侧胸痛，呈针刺样疼痛，疼痛范围局限于左侧胸部，随呼吸、咳嗽动作加重，休息后无缓解；同时伴呼吸困难，呈进行性加重，无法平卧，被迫采取端坐位，无咳嗽、咳痰，无发热、咯血，无头晕、意识障碍。家属发现患者呼吸急促、面色苍白，遂送至我院急诊。急诊查胸片提示“左侧气胸，肺组织压缩约60%，纵隔轻度右移”，为进一步治疗收入呼吸内科病房。

（三）体格检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，端坐位，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，左侧呼吸动度明显减弱，右侧呼吸动度正常；左侧触觉语颤减弱，右侧正常；左侧叩诊呈鼓音，右侧呈清音；听诊左侧呼吸音完全消失，右侧呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

影像学检查：入院后1小时完善胸部CT（202X年X月X日15:30），提示“左侧大量气胸，肺组织压缩约65%，纵隔内可见多发条状、片状气体密度影，以胸骨后、主动脉弓旁及左肺门周围明显（符合纵隔气肿表现），左侧胸腔可见少量液性密度影，双肺野可见散在分布的肺气肿透亮区，肺纹理稀疏”。

血气分析：入院时（未吸氧）血气结果（202X年X月X日14:40）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO2）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）52mmHg，碳酸氢根（HCO3-）24mmol/L，剩余碱（BE）-1.2mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、轻度呼吸性酸中毒。

实验室检查：血常规（202X年X月X日14:50）：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）70%，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L，无感染及贫血征象。肝肾功能、电解质（钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L）均在正常范围。

肺功能检查：因患者呼吸困难明显，暂未行肺功能检查，计划出院前评估。

（五）诊疗经过

入院后明确诊断：“左侧大量气胸、纵隔气肿、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”。立即给予鼻导管吸氧（氧流量3L/min）、心电监护，遵医嘱静脉滴注氨茶碱注射液0.25g（稀释于5%葡萄糖注射液250ml）缓解支气管痉挛，口服布洛芬缓释胶囊0.3g镇痛。入院后1.5小时（16:00），在局部麻醉下行“左侧胸腔闭式引流术”，于左侧锁骨中线第2肋间置入12F胸腔引流管，连接一次性水封瓶（液面低于引流口60cm），术中引流出大量气体，患者呼吸困难即刻缓解。术后继续给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每12小时静脉滴注一次）、化痰（氨溴索注射液30mg，每日两次静脉滴注）治疗，同时加强胸腔引流管护理、呼吸功能锻炼及营养支持。

二、护理问题与诊断

根据患者入院时的病情评估、诊疗措施及临床表现，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

（一）气体交换受损

与左侧大量气胸导致肺组织压缩、纵隔气肿影响肺通气/换气功能，及COPD基础疾病导致气道阻塞有关。证据支持：患者入院时呼吸频率28次/分，SpO288%（未吸氧），血气分析提示PaO258mmHg、PaCO252mmHg，伴口唇发绀、端坐呼吸，胸部CT示左侧肺压缩65%、纵隔气肿。

（二）急性疼痛（左侧胸痛）

与气胸导致胸膜腔内压力骤升、胸膜摩擦，及胸腔闭式引流术创伤有关。证据支持：患者主诉左侧针刺样胸痛，疼痛数字评分（NRS）6分，疼痛随呼吸、咳嗽加重；胸腔引流管置入后，伤口处有持续性胀痛（NRS4分）。

（三）焦虑

与突发严重呼吸困难、对疾病预后不确定，及侵入性操作（胸腔闭式引流）恐惧有关。证据支持：患者入院时表情紧张、面色苍白，反复询问“我会不会喘不上气”“这个管子要戴多久”，夜间入