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气胸合并皮下气肿个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：56岁，住院号：2025XXXX，入院时间：2025年X月X日14:30，入院科室：呼吸与危重症医学科，入院诊断：右侧自发性气胸、右侧胸壁及颈部皮下气肿、慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期。

（二）主诉与现病史

患者缘于入院前2小时无明显诱因出现右侧胸痛，呈针刺样，伴胸闷、呼吸困难，活动后加重，休息后无缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、咯血。自行前往社区医院就诊，行胸部X线检查提示“右侧气胸，肺组织压缩约35%”，为进一步诊治转诊至我院。急诊查体时发现患者右侧颈部、胸壁皮肤肿胀，触诊有“握雪感”，考虑合并皮下气肿，遂以“右侧自发性气胸、皮下气肿”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）入院评估

生命体征：体温37.0℃，脉搏105次/分，呼吸26次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度91%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，右侧颈部、胸壁（自锁骨上窝至腋窝下）皮肤肿胀，触诊有捻发感（握雪感），局部无压痛、红肿，无皮肤破损。

呼吸系统：胸廓对称，右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱；右侧语颤减弱，左侧语颤正常；右侧叩诊呈鼓音，左侧叩诊呈清音；右侧肺呼吸音消失，左侧肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；无胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大；心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

胸部CT（入院当日急诊）：右侧胸腔内可见大量气体密度影，肺组织受压，压缩程度约40%，右侧胸壁、颈部皮下脂肪间隙内可见多发条状、小泡状气体密度影；左肺未见明显异常；纵隔无移位，心影大小正常；双侧肋膈角清晰。

血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比81.5%，淋巴细胞百分比15.3%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血气分析（入院当日，吸氧2L/min）：pH7.37，PaO?68mmHg，PaCO?46mmHg，HCO??25.3mmol/L，BE-0.2mmol/L，SaO?91%。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

（五）既往史与个人史

患者有COPD病史6年，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg）”，每日2次，平时活动耐力尚可，可缓慢步行500米。有吸烟史30年，每日20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，入院后已告知戒酒。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果及临床病情，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与右侧肺组织受压（气胸）导致通气/血流比例失调、肺有效通气面积减少有关；依据：患者胸闷、呼吸困难，呼吸频率26次/分，血氧饱和度91%（吸氧2L/min），血气分析提示PaO?68mmHg，胸部CT示右侧肺组织压缩约40%。

（二）急性疼痛（右侧胸痛）

与胸膜腔内气体刺激胸膜、皮下气肿导致局部组织张力增加有关；依据：患者主诉右侧胸痛，呈针刺样，NRS疼痛评分5分，被迫采取半坐卧位以减轻疼痛。

（三）焦虑

与呼吸困难症状明显、对疾病预后不确定、担心胸腔闭式引流术效果有关；依据：患者入院时精神萎靡，反复询问“我的病会不会很严重”“手术会不会有风险”，夜间睡眠差，入睡困难。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与右侧颈部、胸壁皮下气肿导致皮肤张力增高、活动受限易致局部皮肤受压有关；依据：患者右侧颈部、胸壁皮肤肿胀，触诊有握雪感，皮肤张力较高，且因呼吸困难需长期维持半坐卧位，局部皮肤易受压迫。

（五）知识缺乏

与对“气胸合并皮下气肿”的疾病知识、胸腔闭式引流管护理方法及出院后自我管理要点不了解有关；依据：患者首次发生气胸，入院时询问“为什么会得这个病”“引流管要带多久”，对戒烟、避免剧烈活动等注意事项认