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胚胎型横纹肌肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李明（化名），男，5岁，因“发现右下肢无痛性肿块1月余，进行性增大2周”于202X年X月X日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按国家计划免疫规范接种疫苗。既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，父母体健，无遗传病及肿瘤家族史。

（二）主诉与现病史

患儿1月前家属无意间发现其右大腿内侧有一约2.0cm×3.0cm肿块，质地偏硬，无压痛，活动度差，当时未予特殊处理。近2周肿块进行性增大至4.5cm×5.0cm，患儿出现行走时右下肢跛行，无发热、咳嗽、腹痛、关节肿胀等不适，遂至当地医院就诊。外院超声提示“右大腿内侧实质性肿块，血流信号丰富”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“右下肢肿块性质待查”收入儿科肿瘤ward。

（三）体格检查

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高110cm。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。专科查体：右大腿内侧可触及一4.5cm×5.2cm类圆形肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无明显压痛，局部皮肤温度正常，无红肿、破溃；右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅴ级，右髋关节屈曲范围90°（左髋关节120°），右膝关节屈曲范围100°（左膝关节130°），病理征未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血生化示谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，乳酸脱氢酶280U/L（参考值120-250U/L，轻度升高）；肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，癌胚抗原（CEA）1.5ng/mL，均在正常范围；凝血功能正常。

影像学检查：外院下肢超声示右大腿内侧4.8cm×5.0cm低回声肿块，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见丰富血流信号；我院下肢MRI示右大腿内侧肌间隙内不规则软组织肿块，大小约4.6cm×5.3cm×6.0cm，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，侵犯右侧股内侧肌及股中间肌，邻近血管、神经束未见明显受压移位，未见骨侵犯及远处转移征象；胸部CT示双肺未见转移灶，纵隔淋巴结无肿大；全身骨扫描未见骨转移征象。

病理检查：右下肢肿块穿刺活检示镜下见小圆形肿瘤细胞，部分呈梭形，排列成巢状或条索状，可见横纹肌母细胞分化；免疫组化结果：Desmin（+）、MyoD1（+）、Myogenin（+）、CK（-）、CD99（-）、NSE（-），病理诊断为胚胎型横纹肌肉瘤（腺泡状分化不明显）。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与肿瘤组织侵犯右下肢肌肉，压迫周围神经有关

依据：患儿行走时右下肢跛行，偶尔诉右大腿内侧“不舒服”，采用儿童版疼痛评估量表（FLACC）评分2分，儿童数字疼痛评分（NRS）2分；活动后疼痛评分可升至3分，休息后缓解。

（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤高代谢消耗、化疗初期胃肠道反应导致食欲下降有关

依据：入院时患儿近1月体重无增长（维持18kg），血清白蛋白35g/L（参考值35-50g/L，处于正常下限）；化疗第5天出现轻微恶心，每日进食量较化疗前下降约15%，体重降至17.8kg。

（三）焦虑：与家属对胚胎型横纹肌肉瘤疾病认知不足、担心治疗效果及患儿预后有关

依据：家属频繁向医护人员询问“肿瘤是不是癌症”“能不能治好”“化疗会不会有后遗症”，情绪紧张，自述夜间睡眠质量下降；采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时家属SAS评分65分（中度焦虑）。

（四）有感染的风险：与化疗药物导致骨髓抑制，白细胞计数降低，机体免疫力下降有关

依据：患儿拟行长春新碱+环磷酰胺+放线菌素D方案化疗，该方案易引起骨髓抑制，导致白细胞及中性粒细胞计数降低；化疗第5天复查血常规示白细胞3.2×10?/L，中性粒细胞1.8×10?/L，较入院时下降。

（五）躯体移动障碍：与肿瘤侵犯右下肢肌肉，导致右下肢肌力下降（Ⅳ级）有关

依据：患儿行走时跛行明显，右下肢主动活动范围较左下肢减小（右髋关节屈曲90°vs左髋关节120°，右膝关