胎位异常性难产个案护理 (2).docxVIP

胎位异常性难产个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，已婚，孕1产0，末次月经时间为2024年1月15日，预产期推算为2024年10月22日。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。平时月经周期规律，周期为28-30天，经量中等，无痛经史。此次妊娠为自然受孕，孕期定期在我院进行产前检查，孕早期、孕中期各项检查结果均正常，唐氏筛查、无创DNA检测、大排畸超声等关键检查均未提示异常。

（二）入院时病情描述

患者于2024年10月20日08:00因“停经39+5周，阵发性下腹痛2小时”入院。入院时主诉下腹部阵发性疼痛，疼痛间隔时间为10-15分钟，持续时间约30秒，疼痛视觉模拟评分（VAS）为3分。无阴道流液、阴道流血症状，自觉胎动正常，每小时胎动约3-4次。入院时测体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。身高162cm，体重72kg，宫高33cm，腹围98cm。产科检查：胎位触诊为臀位，先露部为臀部，未入盆，胎心听诊位于脐左上方，胎心音142次/分，节律整齐。

（三）辅助检查数据

超声检查：入院当天09:00行产科超声检查，结果显示：胎儿双顶径9.3cm，头围33.5cm，腹围33.2cm，股骨长7.4cm，估算胎儿体重约3200g。羊水最大深度4.8cm，羊水指数12.5cm，羊水透声好。胎盘位于子宫前壁，胎盘成熟度Ⅱ级，未见明显钙化灶。胎位为单臀先露，胎儿脊柱排列整齐，胎心搏动规律，胎儿四肢活动正常，未见明显畸形。脐带绕颈0周，脐带血流S/D比值为2.0，RI值为0.5，均在正常范围内。

实验室检查：入院时采集静脉血进行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查。血常规结果：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围，无贫血及感染迹象。凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）11.8秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）13.5秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，均正常，无凝血功能异常。肝肾功能检查：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，血肌酐（Cr）65μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L，均在正常参考值范围内，提示肝肾功能正常。电解质检查：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，无电解质紊乱。

胎心监护：入院当天10:00行胎心监护，监护时间20分钟，结果显示：胎心基线140-145次/分，基线变异良好，存在加速，加速幅度≥15次/分，持续时间≥15秒，无减速，胎心监护图形评分为10分，提示胎儿宫内储备能力良好。

阴道检查：入院当天11:00在无菌操作下进行阴道检查，结果显示：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，无异常分泌物。宫颈管消失80%，宫口未开，先露部为臀部，位于坐骨棘水平上2cm，胎膜未破，骨盆外测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，骨盆外测量各径线均正常，提示骨盆入口、中骨盆及出口无明显狭窄。

（四）诊断结果

根据患者的临床表现、产科检查及辅助检查结果，入院诊断为：1.孕1产0，孕39+5周，单活胎，臀位（单臀先露）；2.先兆临产。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛相关护理问题

急性疼痛：与子宫收缩有关。患者入院时出现阵发性下腹痛，VAS评分3分，随着产程进展，子宫收缩强度可能逐渐增加，疼痛程度也会相应加重，若疼痛得不到有效缓解，可能会影响患者的休息、情绪及产程进展。

焦虑：与担心疼痛加剧、分娩过程不顺利及胎儿安全有关。患者为初产妇，对分娩过程缺乏了解，且存在胎位异常情况，容易产生焦虑情绪，焦虑可能进一步加重疼痛感知，形成恶性循环。

（二）胎儿相关护理问题

有胎儿受伤的风险：与胎位异常（臀位）有关。臀位分娩时，胎儿先露部为臀部，较头部小且软，不能充分扩张宫颈管，可能导致产程延长；同时，在分娩过程中，胎儿头部可能出现娩出困难，容易发生胎儿窘迫、颅内出血、臂丛神经损伤等并发症，增加胎儿受伤的风险。

有胎儿窘迫的风险：与产程延长、脐带受压有关。臀位分娩时，若产程进展缓慢，子宫收缩持续时间长、强度大，可能影响胎盘血液循环，导致胎儿缺氧；此外，胎儿臀部下降过程中，可能压迫脐带，引起脐带血流受阻，导致胎儿