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腹腔肿瘤切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，55岁，因“持续性腹胀伴上腹部隐痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，夜间平卧时加重，伴上腹部隐痛，疼痛评分约3-4分（NRS评分法），无放射痛，偶有恶心，无呕吐。近1周上述症状加重，腹胀明显，进食后尤甚，食欲下降约1/3，体重较前减轻5kg。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，贫血貌不明显。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。上腹部及脐周压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音（±），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）均正常；肿瘤标志物：CA19-985U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA12530U/ml（正常参考值0-35U/ml）。

2.影像学检查：腹部超声提示：腹腔内可见一大小约8.5-×6.3-的低回声包块，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，包块与胰腺体尾部界限不清，腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约2.5-。腹部CT平扫+增强：腹腔内胰腺体尾部下方可见一软组织密度肿块，大小约8.8-×6.5-×7.0-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐增加，肿块与周围肠系膜血管、结肠脾曲分界欠清，腹腔内可见少量积液，肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结。

3.其他检查：心电图提示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常；胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎；肠镜检查未见明显异常。

（四）诊断与手术方案

初步诊断：腹腔肿瘤（胰腺体尾部来源可能）；高血压2级（很高危组）。完善相关检查后，排除手术禁忌证，于入院第5天在全麻下行“腹腔肿瘤切除术+腹腔粘连松解术”，术中见肿瘤位于胰腺体尾部下方，大小约9.0-×7.0-×6.5-，质地硬，与肠系膜上血管分支、结肠脾曲轻度粘连，完整切除肿瘤及部分受累肠系膜组织，术中出血量约300ml，输注红细胞悬液2U，血浆200ml，放置腹腔引流管1根于文氏孔处，手术历时3小时。术后病理回报：（腹腔肿瘤）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合胃肠道间质瘤（危险度分级：中危，核分裂象5/50HPF），切缘未见肿瘤细胞。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与对疾病性质、手术风险及预后未知有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。

3.疼痛：与肿瘤压迫、手术创伤有关。

4.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。

5.有体液不足的风险：与手术出血、引流液丢失有关。

6.潜在并发症：消化道瘘、腹腔出血、深静脉血栓形成、高血压急症等。

7.知识缺乏：与对术后康复知识、用药知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。

2.患者营养状况得到改善，术后体重维持稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。

3.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

4.患者未发生感染，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，引流管口无红肿、渗液。

5.患者体液平衡维持稳定，血压、心率正常，尿量≥30ml/h，电解质在正常范围。

6.患者