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改良乳癌根治术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，已婚，育有1子，退休教师。因“发现右乳肿块2月余，进行性增大1周”于2025年3月10日入院。患者2月前洗澡时偶然触及右乳外上象限一蚕豆大小肿块，无疼痛、红肿、乳头溢液等不适，未予重视。1周前自觉肿块较前明显增大，约鸡蛋大小，遂至我院乳腺外科就诊。门诊行乳腺超声检查提示“右乳外上象限实性占位，大小约3.5-×2.8-×2.0-，BI-RADS4C类”，为进一步诊治收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经。家族史：母亲健在，父亲因“肺癌”去世，姐姐患有“乳腺纤维瘤”。

（二）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科查体：双侧乳房对称，无畸形，右乳外上象限可触及一肿块，大小约3.8-×3.0-×2.2-，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤无粘连，与胸肌无粘连。右乳头无内陷、溢液，乳晕区皮肤无橘皮样改变。左乳未触及明显肿块，乳头无异常。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。

（三）辅助检查

1.乳腺超声（2025年3月8日，我院）：右乳外上象限可见一低回声实性肿块，大小约3.5-×2.8-×2.0-，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见点状强回声，CDFI示肿块内部及周边可见丰富血流信号，RI0.72。双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。提示：右乳外上象限实性占位，BI-RADS4C类。

2.乳腺钼靶（2025年3月9日，我院）：右乳外上象限可见一高密度肿块影，大小约3.6-×2.9-，边界模糊，可见毛刺征，内部可见细小钙化灶，周围乳腺组织呈“漏斗征”改变。双侧腋窝淋巴结未见肿大。提示：右乳外上象限占位性病变，考虑乳腺癌，BI-RADS5类。

3.乳腺MRI（2025年3月10日，我院）：右乳外上象限可见一不规则形肿块，大小约3.7-×3.1-×2.3-，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，ADC值降低，增强扫描动脉期明显强化，延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现。肿块累及右侧胸大肌筋膜，但未侵犯胸大肌实质。双侧腋窝未见肿大淋巴结。提示：右乳外上象限乳腺癌，未见明确腋窝淋巴结转移。

4.病理检查：2025年3月11日在超声引导下行右乳肿块穿刺活检，病理结果回报：（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级。免疫组化：ER（+，约80%），PR（+，约70%），HER-2（2+），Ki-67（+，约30%）。

5.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L。肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，TBIL15.6μmol/L，DBIL5.2μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L。肿瘤标志物：CEA2.3ng/mL，CA12518.5U/mL，CA15335.8U/mL（轻度升高）。

6.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部CT示双肺未见明显占位性病变，纵隔淋巴结未见肿大。腹部超声示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（四）心理社会评估

患者得知自己患有乳腺癌后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心手术效果、术后恢复情况以及疾病预后。夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。与家属沟通时多次哭泣，询问“手术会不会很痛”“术后会不会影响生活质量”“会不会复发”等问题。患者丈夫及儿子对其病情非常关心，愿意积极配合治疗和护理，但对乳腺癌相关知识了解较少，存在一定的认知误区。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和同事，生病后同事曾来探望，给予了一定的心理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

2.疼痛：与手术创伤、术后伤口牵拉及引流管刺激有关。

3.有感染的危险：与手术切口、引流管留置及机体抵抗力下降有关。

4.有皮肤完整性